護士資格證考試基礎護理學復習講義第一節(jié)

護士資格證考試復習講義第一節(jié)

　　第一章　基礎護理知識和技能

　　第一節(jié)　護理程序

　　一、護理程序的概念

　　護理程序是以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態(tài)。護理程序是一種科學的確認問題、解決問題的工作方法和思想方法。

　　護理程序的理論基礎來源于與護理有關的各學科理論，如系統(tǒng)論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護理程序的框架;層次需要論為估計病人健康狀況、預見病人的需要提供了理論依據(jù);信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行;解決問題論為確認病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎。各種理論相互關聯(lián)，互相支持。

　　二、護理程序的步驟

　　護理程序分為五個步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。

　　(一)護理評估

　　評估是護理程序的開始，是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據(jù)的過程。評估的準確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實施，影響護理目標的實現(xiàn)。在護理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應對病人進行隨時評估，以便及時確定病情進展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，及時調(diào)整護理計劃。因此，評估貫穿于整個護理過程之中。

　　1.收集資料的目的

　　(1)為正確確立護理診斷提供依據(jù)。

　　(2)為制訂合理護理計劃提供依據(jù)。

　　(3)為評價護理效果提供依據(jù)。

　　(4)積累資料，供護理科研參考。

　　2.資料的類型 根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

　　(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

　　(2)客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

　　3.資料的來源

　　(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來源

　　1)病人的家屬及其他與之關系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　　2)其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。

　　3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　　4)醫(yī)療、護理的有關文獻記錄 醫(yī),學.全在.線搜集.整理  m.bhskgw.cn。

　　4.資料的內(nèi)容

　　(1)一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時間等。

　　(2)過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術及外傷史、過敏史、婚育史等。

　　(3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。

　　(4)護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。

　　(5)心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認識或態(tài)度，對康復有無信心，對護理的要求，希望達到的健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關系、經(jīng)濟狀況、工作環(huán)境等。

　　5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護理體檢、交談(詢問病史)、查閱。

　　(1)觀察：觀察是護士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護士必須隨時進行觀察，并能敏銳地做出適當?shù)姆磻�。常用的觀察方法如下：

　　1)視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。

　　2)觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　3)聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

　　4)嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　(2)護理體檢：護理體檢是評估中收集客觀資料的方法之一，是護士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M行全面的體格檢查。

　　(3)交談：護士通過與病人的交談可以收集有關病人健康狀況的信息，取得確立護理診斷所需的各種資料，同時取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。

　　1)安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環(huán)境下陳述自己的感受，可感覺放松，壓力較小。

　　2)說明交談的目的和所需要的時間：護士在交談開始前應先向病人說明交談的目的、交談所需要的時間，使病人有思想準備。

　　3)引導病人抓住交談的主題：①護士應事先了解病人的資料，準備交談提綱，按順序引導病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過去健康狀況及心理、社會情況等;②病人敘述時，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識地引導病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問題，應給予合理的解釋和適當?shù)姆磻�，如點頭、微笑等;③交談完畢，應對所交談內(nèi)容作一小結(jié)，并征求病人的意見，向病人致謝。

　　(4)查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。

　　6.資料的整理與記錄

　　(1)資料的整理：將收集的資料進行分類整理，并檢查有無遺漏。

　　(2)記錄

　　1)收集的資料要及時記錄 醫(yī),學.全在.線搜集.整理  m.bhskgw.cn。

　　2)主觀資料的記錄應盡量用病人自己的語言，并加引號。

　　3)客觀資料的記錄應使用醫(yī)學術語，所描述的詞語應準確，應正確反映病人的問題，避免護士的主觀判斷和結(jié)論。

　　(二)護理診斷

　　1.護理診斷的概念護理診斷是關于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標(預期結(jié)果)選擇護理措施的基礎，而預期目標(預期結(jié)果)是由護士負責制訂的。

　　2.護理診斷的組成護理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關因素四部分組成。

　　(1)名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。分為以下類型：

　　1)現(xiàn)存的：是指護理對象目前已經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關”。

　　2)危險的：是對現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應的描述，若不采取護理措施將會發(fā)生問題，如“有……的危險”。

　　3)健康的：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷，陳述方式為“潛在的……增強”，“執(zhí)行……有效”。

　　(2)定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。

　　(3)診斷依據(jù)：是作出該護理診斷時的臨床判斷標準，即診斷該問題時必須存在的相應的癥狀、體征和有關的病史。可分為：必要依據(jù)，即做出某一護理診斷所必須具備的依據(jù);主要依據(jù)，即做出某一護理診斷通常需具備的依據(jù);次要依據(jù)，是對做出某一護理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)。

　　(4)生理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。

　　3.護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述包括三個要素：問題(P)，即護理診斷的名稱;相關因素(E)，多用“與……有關”來陳述;癥狀和體征(S)。又稱為PES公式。

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