肝膽胃腸外科病例討論
1.上消化道出血
［病例摘要］
男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天
三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。
查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 3.肝硬化門脈高壓、腹水
(二)診斷依據
1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水) 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動性濁音（+)
二、鑒別診斷(5分)
1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血
三、進一步檢查(4分)
1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)
2.影像學檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 3.內鏡檢查
四、治療原則(3分)
1.禁食、輸血、輸液 2.三腔二囊管壓迫
3.經內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血 4.賁門周圍血管離斷術2.急性闌尾炎
［病例摘要］ 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時
于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現(xiàn)嘔吐胃內容物，發(fā)熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25。
查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性)
(二)診斷依據
1.轉移性右下腹痛 2.右下腹固定壓痛、反跳痛 3.發(fā)熱，白細胞增高
二、鑒別診斷(5分)
1.急性胃腸炎、菌痢 2.尿路結石感染 3.急性盆腔炎
三、進一步檢查(4分)
1.復查大便常規(guī)，血常規(guī) 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)
四、治療原則(3分)
1.抗感染治療 2.開腹探查、闌尾切除術3.腸管破裂
［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。
患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診
查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。
化驗：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一) 診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)
(二) 診斷依據
1.腹中部直接受力外傷史 2.腹痛，腹脹逐漸加重
3.有腹膜刺激體征 4.穿刺液不除外腸液
二、鑒別診斷
1.其他空腔臟器破裂 2.單純腹壁損傷 3.肝損傷
三、進一步檢查
1.重復腹腔穿刺 2.腹腔灌洗檢查
四、治療原則
1.開腹探查 2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術4.閉合性腹部損傷：肝破裂
［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時
患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安
既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓史。
查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。
化驗：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂
(二)診斷依據
1.右上腹暴力撞擊史 2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 4.血紅蛋白偏低
二、鑒別診斷
1.單純腹壁和胸壁挫傷 2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊) 3.肋骨骨折
三、進一步檢查
1.B 超探測肝膈面及小腸間隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 3.胸片
四、治療原則
1.注意病情發(fā)展，必要時輸血 2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔
備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬5.脾破裂
［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時
患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。
查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。
化驗：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷
1.脾破裂，腹腔內出血 2.肋骨骨折
(二)診斷依據
1.左季肋部外傷史 2.胸片證實肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 4.腹腔內出血之體征
二、鑒別診斷
1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 3.血胸
三、進一步檢查
1.腹部B超：肝脾及血腫塊 2.腹部平片：有無膈下游離氣體
3.胸片：肋骨，胸腔積液 4.腹腔穿刺
四、治療原則
1.嚴密觀察病情，復查Hb、P、BP必要時輸血 2.開腹探查：脾切除
條件許可時縫合裂口或脾部分切除術6.急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。
查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷
1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 膽囊炎、膽石癥
(二)診斷依據
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血鈣下降
4.影像學檢查所見：B超、腹平片
二、鑒別診斷
1.消化道穿孔 2.急性膽囊炎 3.急性腸梗阻
三、進一步檢查
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 3.腹部CT
四、治療原則
1.禁食，胃腸減壓 2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑
3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查
備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L7.急性腸梗阻
［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。
患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。
查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。
輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)
(二)診斷依據
1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進 2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣
3.有腹部手術史 4.腹透有多個液平面
二、鑒別診斷
1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉
2.輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等
3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等
三、進一步檢查
1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢 2.B 超 1分 3.血酸堿度及電解質
四、治療原則
1.禁食，胃腸減壓，抗生素 2.輸液，糾正脫水及酸中毒 3.手術治療8.胃十二指腸潰瘍穿孔
［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時急診入院
5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部�；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话�，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經急診入院。
既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統(tǒng)診治。
查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常
輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)
(二)診斷依據
1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2.十二指腸潰瘍病史
二、鑒別診斷
1.膽囊炎，膽囊結石急性發(fā)作 2.急性胰腺炎 3.急性胃腸炎 4.急性闌尾炎
三、進一步檢查
1.立位腹部平片 2.B 超檢查 3.重復血尿淀粉酶測定
四、治療原則
1.禁食，胃腸減壓，作好術前準備 2.開腹手術：穿孔修補術9.膽總管結石
［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天
6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。
既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。
查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷
1.膽總管結石 2．并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸
(二)診斷依據
1.反復發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2.DBIL(直膽)及WBC升高
3.有膽囊結石二次手術史
二、鑒別診斷
1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻 2.膽道下端腫瘤
三、進一步檢查(4分)
1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應用ERCP或PTC
四、治療原則
1.抗感染措施 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流
備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石10.結腸癌
［病例摘要］女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月
3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。
既往體健，家族中無類似疾病患者。
查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。
輔助檢查：大便潛血(+m.bhskgw.cn/Article/), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 結腸癌
(二)診斷依據
1.排便習慣改變，便次增加 2.暗紅色血便，便潛血(+)
3.右下腹腫塊 4.伴消瘦、乏力
二、鑒別診斷
1.炎癥性腸病 2.回盲部結核 3. 阿米巴痢疾
三、進一步檢查(4分)
1.鋇劑灌腸造影 2.結腸鏡檢 3.腹部B超
四、治療原則
1.病理證實后行根治性手術 2.輔助化療11.胃癌
［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月
2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收入院。
既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。
查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。
輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 胃癌
(二)診斷依據
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.結膜蒼白、劍突下深壓痛
3.上消化道造影所見 4.便潛血2次(+)
二、鑒別診斷
1.胃潰瘍 2.胃炎
三、進一步檢查
1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況 3. 胸片
四、治療原則
1.開腹探查，胃癌根治術 2.輔助化療12.肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)
［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月
半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院�；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。
查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常
輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm， 肝內外膽管不擴張。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)
(二)診斷依據
1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 2.乙型肝炎病史
3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 4.B 超所見
二、鑒別診斷
1.轉移性肝癌 2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等
三、進一步檢查
1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 2.CT 3.必要時行肝穿刺活檢
四、治療原則(3分)
1.手術 2.介入治療 3. 肝移植13.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌
［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史
查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大
(二)診斷依據
1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降 2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張
二、鑒別診斷
1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)
3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等
三、進一步檢查
1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況 2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP
3.PTC(經皮經肝膽道造影)
四、治療原則
1.手術減黃 2.手術切除腫瘤14.梗阻性黃疸：膽道腫瘤
［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。
1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經對癥治療后即緩解，反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。
查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。
本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。
實驗室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤
膽道結石待除外
(二)診斷依據
1.黃疸伴有大便顏色變淺 2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性
3.B 超示肝內膽管擴張 4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛
二、鑒別診斷
1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2. 膽道炎癥或結石 3．肝胰腫瘤
三、進一步檢查
1.影像學檢查：CT或MRI 2.必要時以PTC (經皮經肝膽道造影)協(xié)助
四、治療原則
1.手術探查 切除腫瘤或引流 2.體外引流：經皮經肝膽道引流
備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌15.梗阻性黃疸 膽總管結石
［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院
患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當地醫(yī)院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史
查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常
實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石
(二)診斷依據
1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒
2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)
3.有膽囊結石病史 4.實驗室檢查有輕度黃疸所見 5.B 超示膽總管可疑擴大
二、鑒別診斷
1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸
2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主
三、進一步檢查
1.發(fā)作時重復血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2.影像學檢查：CT、鋇餐
3.必要時以ERCP或內鏡超聲協(xié)助
四、治療原則
1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2.或EPT手術
備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石16.缺鐵性貧血 消化道腫瘤
［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月
兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。
查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。
［分析］
一、診斷及診斷依據
(一)診斷
1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大
(二)診斷依據
1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷
2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕
二、鑒別診斷
1.消化性潰瘍或其他胃病 2.慢性病性貧血
3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細胞性貧血
三、進一步檢查
1.骨髓檢查和鐵染色 2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡
3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT
四、治療原則
1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術 2.補充鐵劑
3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞17.梗阻性黃疸 膽道腫瘤（肝門膽管癌)
病例摘要：男性，66歲，上腹部不適，皮膚鞏膜黃染及瘙癢一月余
近一月來腹脹不斷加重，納差，厭油膩，體重明顯減輕，排白色大便。曾在外院就診，服“排石湯”未見緩解，病后無發(fā)熱，尿黃。
既往有乙型肝炎史，經治而愈。
查體：T37.4℃，BP133/70mmHg，皮膚鞏膜黃染，右鎖骨上可觸及2×2cm腫大淋巴結。上胸部未見蜘蛛痣，腹部未見腹壁靜脈曲張，肝臟觸診不滿意，脾臟未觸及。Murphy征（-)，腹水征可疑，ALP143u/L，AST145m/L，TBIL288mmol/L，DBIL190mmol/L，A/G1.8，Hb88 g/L，WBC12×109/L，HbSAg（+)。B超：肝內膽管擴張，部分膽管壁增厚，左、右肝管分叉處有可疑實性占位。CT：膽內膽管擴張，膽囊不大，胰腺未見異常，肝外膽管未見擴張，肝內未見腫瘤。
時間：準備 5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分)
一、診斷及診斷依據（8分)
（1)診斷
1.梗阻性黃疸 2分
2.膽道腫瘤（肝門膽管癌) 2分
（2)診斷依據
1.進行性無痛性黃疸，皮膚搔癢，大便白色 2分
2.納差，乏力，體重下降，鎖骨上淋巴結腫大 1分
3.B超、CT：肝內膽管擴張，膽囊不大，部分膽管壁增厚及可疑占位病變 1分
二、鑒別診斷（5分)
1.肝膽管結石 2分
2.肝癌、或肝門部轉移癌 2分
3.胰頭癌或壺腹周圍癌 1分
三、進一步檢查（4分)
1.胃十二指腸鏡及造影（ERCP)，觀察十二指腸乳頭及膽總管下段情況 2分
2.PTC（經皮經肝膽道造影) 2分
四、治療原則（3分)
1.PTCD（經皮經肝膽道引流)，外引流 1分
2.開腹探查（切除或不切除)膽腸吻合，內引流 2分
備注：PTC示肝內膽管明顯擴張，于肝門部左右肝管匯合部受阻，中斷18.急性絞窄性腸梗阻，合并彌漫性腹膜炎
患者男，35歲。2天前（晚飯后1小時)出現(xiàn)上腹部不適及隱痛，逐漸加重，為陣發(fā)性疼痛，伴嘔吐4次，繼而呈持續(xù)性絞痛，牽扯腰背部疼痛不適，卷曲坐臥不安，難以忍受，8小時前急診入院，醫(yī)生給以 ①度冷丁及非那根各50mg肌肉注射，②補液治療，糾正水電解質平衡失調；③頭孢曲松納 6.0，滅滴靈 200ml,靜點。40分鐘后發(fā)現(xiàn)患者意思不清，但仍躁動不安，
既往：5年前曾有腹部外傷腸修補手術史。
檢查：體溫38.3℃，脈搏130次／min，血壓12.0／8.0kPa（90／60mmHg)，急性痛苦面容，面色蒼白，被動體位。鞏膜無黃染，胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，心界叩診不大，心律快而齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹脹臍周飽滿，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，肝濁音界為5－6肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，腹穿抽出血性液體，有臭味。
輔助檢查：血常規(guī)白細胞2.0×109／L，中性粒細胞90%，淋巴細胞占10％。淀粉酶128溫氏單位。腹部x線檢查見腸積氣，中腹部腸袢。
分析思考：
（1)診斷及依據是？
（2)其鑒別診斷？
（3)你的治療方案是？
（4)如手術治療應采取什么術式？可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？
（5)你對病人預后的估計如何？入院后醫(yī)生的處理有無原則性錯誤？
分析答案
（1)診斷及依據是？
診斷：急性絞窄性腸梗阻，合并彌漫性腹膜炎，中毒性休克，水電解質、酸鹼平衡失調。
依據：①開始陣發(fā)性腹痛伴嘔吐，繼而呈持續(xù)性絞痛，牽扯腰背部疼痛不適，卷曲坐臥不安，難以忍受。? ②查體：急性痛苦面容，面色蒼白，被動體位，腹脹臍周飽滿，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音消失③腹穿抽出血性液體，有臭味。體溫升高、脈搏加快、血壓下降。④x線檢查見腸積氣，中腹部腸袢。
（2)其鑒別診斷？
①急性上消化道穿孔，合并彌漫性腹膜炎。
②急性化膿性闌尾炎，合并彌漫性腹膜炎。
③急性出血性壞死性胰腺炎，合并彌漫性腹膜炎。
④急性腸系膜血管血栓形成或栓塞，合并腸壞死，彌漫性腹膜炎。
⑤急性卵巢囊腫蒂扭轉
（3)你的治療方案是？
①首先，www.med126.com建立液路，大劑量快速補液，糾正水電解質、酸鹼平衡失調。
②胃腸減壓、禁食水、下導尿管。
③備皮、合血，急查生化、血尿常規(guī)等檢驗及心肺等功能的檢查。
④積極盡快地進行手術，應爭分奪秒。
（4)如手術治療應采取什么術式？術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？
實施手術應采取剖腹探查術，如有腸壞死，即行腸切除腸吻合術。
術后可能出現(xiàn)：①全身感染中毒癥狀加重、MODS、ARDS；②術后腹腔感染，傷口感染；③腹腔出血；④低蛋白血癥，傷口裂開；⑤肺部感染；⑥短腸綜合征。
（5)你對病人預后的估計如何？入院后醫(yī)生的處理有無原則性錯誤？
入院后醫(yī)生盲目應用度冷丁及非那根是原則性錯誤，應盡快地確診積極進行手術。19.腹股溝疝
男性，65歲，慢性便秘多年。近半年來發(fā)現(xiàn)，站立時陰囊部位出現(xiàn)腫塊，呈梨形，平臥時可還納。體檢發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴大，囑病人咳嗽指尖有沖擊感，平臥回納腫塊后，手指壓迫內環(huán)處，站立咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，擬診腹外疝，擬行疝成形術。問：為避免術后復發(fā)該病人術前準備中最重要的措施是什么？該病人行疝修補術后的護理措施是什么？
答題思路：
（1)為避免術后復發(fā)，該病人術前準備中最重要的措施是什么？具體內容參見教材。
（2)該病人行疝修補術后的護理措施有哪些？如體位與活動、飲食、預防感染與術后出血、避免增加腹內壓的因素、保持大小便通暢等。具體內容參見教材。
