外科學(xué)-授課教案普外科:膽道疾病

授課名稱：

外科學(xué)

班級(jí)

授課時(shí)間

學(xué)時(shí)

4

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的

及任務(wù)

1膽道疾病特殊檢查的方法和適應(yīng)癥。

2.膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

3.急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。4.膽道蛔蟲病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第四十三章 膽道疾病 主要教學(xué)內(nèi)容：

1.膽道疾病特殊檢查。

2.膽石病、膽道感染的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。

3.膽道蛔蟲病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

步驟和時(shí)間安排：

第一學(xué)時(shí)（膽道的解剖生理概要和特殊檢查，共40min分解如下)

解剖生理概要   10min

特殊檢查 30min

第二學(xué)時(shí) （膽石癥，共40min分解如下)

膽結(jié)石的成因、類型及部位   10min

肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，診斷和治療     15min

肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，診斷和治療和小結(jié)  15min

第三學(xué)時(shí)（膽道感染40min，分解如下)

急、慢性膽囊炎  18min

急性梗阻性化膿性膽管炎   22min

第四學(xué)時(shí)（膽道蛔蟲病、膽道系統(tǒng)常見并發(fā)癥和膽道腫瘤 40min，分解如下)

膽道蛔蟲病 18min

膽道系統(tǒng)常見并發(fā)癥  5min

膽道腫瘤和小結(jié)   17min

本單元重點(diǎn)

膽道疾病的特殊檢查方法；膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。

本單元難點(diǎn)

肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的病因，診斷和治療；膽道蛔蟲癥的診斷方法

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

教學(xué)方法：課堂講授、課堂討論；教學(xué)準(zhǔn)備：多媒體課件、板書

所用教材

吳在德，吳肇漢 主編《外科學(xué)》第7版，北京.人民衛(wèi)生出版社,2008,1

參考資料

陳明齋 主編《外科學(xué)簡(jiǎn)史》上�？萍汲霭嫔�，2001；《黃家駟外科學(xué)》·第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999；

教研室審閱意見

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第四十三章   膽道疾病

   第一節(jié)   解剖生理概要

一、膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖

1．肝內(nèi)膽管 起自毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。肝內(nèi)膽管的左、右肝管為一級(jí)支，左內(nèi)、左外葉、右前葉、右后葉膽管為二級(jí)支，各肝段膽管為三級(jí)支。

2. 肝外膽道 由左、右肝管，肝總管、膽總管、膽囊和膽囊管等組成。

二、膽道系統(tǒng)的生理功能

1. 膽汁的生成、分泌和代謝：成人每日分泌膽汁約800～1200ml,，主要由肝細(xì)胞分泌，膽管細(xì)胞也分泌膽汁，其成分：97%為水，其他成分主要有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂等。

2. 膽囊、膽管的生理功能：輸送和儲(chǔ)存膽汁的功能。

3. 膽囊的生理功能：濃縮和儲(chǔ)存膽汁、排出膽汁和分泌功能。

第二節(jié)  特殊檢查

一、超聲檢查：B超  首選

1. 診斷膽道結(jié)石：具有安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)是診斷膽道疾病的首選，依據(jù)強(qiáng)回聲光團(tuán)+聲影。

2. 鑒別黃疸原因：根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，對(duì)黃疸進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93％~96％。

3. 診斷其他膽道疾病 還可以診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。

4．術(shù)中B超：干擾小，可在手術(shù)中以及腹腔鏡手術(shù)中利用特制探頭行超聲檢查。

40min

（10min0執(zhí)業(yè)獸醫(yī)

幻燈附解剖圖

(30min)

重點(diǎn)

附超聲圖像見幻燈

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

二、放射學(xué)和磁共振檢查

1. 腹部平片腹部平片：僅有15%左右的膽囊結(jié)石可在腹部平片顯示，瓷化膽囊可顯示整個(gè)或部分膽囊鈣化結(jié)石，但單純腹部平片診斷價(jià)值有限。

2. 靜脈法膽囊造影：本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影膽管顯影、磁共振膽胰管造影等所取代。

3.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC)：有助于對(duì)膽道疾病，特別是梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷，另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD)或放置膽管內(nèi)支架用作治療。  

4. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)：乳頭部病變、定性診斷、造影，可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。同時(shí)可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。

5. 術(shù)中及術(shù)后膽管造影

6. 核素掃描檢查

7. CT、MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP)檢查無(wú)損傷、安全、準(zhǔn)確，但費(fèi)用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。

三、膽道鏡檢查

1. 術(shù)中膽道鏡檢查 適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。手術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)藍(lán)。沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。

2. 術(shù)后膽道鏡檢查 可經(jīng)T管瘺管或皮下空腸盲襻插入纖維膽道鏡行膽管檢查，取石、取蟲、沖洗，灌注抗生素和溶石藥物。

幻燈附圖像

附圖

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

本學(xué)時(shí)小結(jié)：

了解膽道的解剖及生理功能；膽道系統(tǒng)疾病的檢查有一些特殊的檢查方法。在臨床上，可有選擇的選用。通過這些檢查方法，可使絕大多數(shù)的膽道系統(tǒng)的疾病明確診斷。

第四節(jié)    膽 石 病

概述：包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。

結(jié)石常分為三類：膽固執(zhí)業(yè)醫(yī)師醇結(jié)石：80%位于膽囊；膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管；混合性結(jié)石：膽囊60%、膽管40%。

一、   膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。主要見于成年人，發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多于男性，膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，其主要為發(fā)病機(jī)制成因（成因)：①膽汁膽固醇過飽和；②膽道膽囊功能紊亂；③粘蛋白含量增加。

1.  臨床表現(xiàn)

⑴靜止性結(jié)石

⑵有癥狀性結(jié)石：①胃腸道癥狀；②膽絞痛③Mirrizi 綜合征；③膽囊積液；④其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石、胰腺炎、膽石性腸梗阻、癌變。

2. 診斷： ①病史、體征：臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)；②影像學(xué)確診:首選BUS 診斷率96%以上強(qiáng)回聲光團(tuán)+聲影+移動(dòng)性； ③CT、MRI、膽囊造影也可顯示膽囊結(jié)石，但不作為常規(guī)。

3. 治療： 

⑴ 對(duì)于有癥狀和（或)有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除治療，與經(jīng)典的開發(fā)膽囊切除術(shù)相比同樣效果確切，但損傷小，沒有腹腔鏡可作小切口膽囊切除。

40min

重點(diǎn)內(nèi)容

幻燈附圖

（10min)

重點(diǎn)之一

附手術(shù)圖片

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

⑵ 無(wú)癥狀者，一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診。其手術(shù)指征為：膽囊無(wú)功能、結(jié)石較大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病。

⑶ 膽總管探查指征：

①術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或其他病變；

②有黃疸或膽管炎、胰腺炎表現(xiàn)；

③膽管擴(kuò)張>1.0cm；

⑷ 非手術(shù)治療：碎石、溶石、排石。

二、肝外膽管結(jié)石

病因病理 肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要為膽囊結(jié)石排入并停留在膽管內(nèi)，故多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素或混合性結(jié)石，形成誘因多為：膽道感染、膽道梗阻、膽道異物等。結(jié)石主要導(dǎo)致：①急慢性膽管炎；②全身感染；③肝損害；④膽源性胰腺炎。

1. 臨床表現(xiàn)：

⑴ Charcot 三聯(lián)癥

①腹痛：發(fā)生于劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩或背部放射，常伴惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)膽管炎，膽管粘膜水腫，加重導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高，細(xì)菌及毒素逆行入血，引起全身性感染，③黃疸：呈間歇性、波動(dòng)性。其影響因素：梗阻程度、感

染的有無(wú)。

⑵ 體格檢查  平日無(wú)發(fā)作時(shí)可無(wú)陽(yáng)性體征，或僅有右上腹和劍突下深壓痛。急性發(fā)作時(shí)可有膽囊腫大和腹膜刺激征。

⑶ 實(shí)驗(yàn)室檢查  WBC、Bilirubin、SGPT、AKP等異常。

重點(diǎn)之一

(15min)

重點(diǎn)

附病例圖

重點(diǎn)

較重要，另配圖片

見幻燈

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

⑷ 影像學(xué)檢查： BUS為首選、 CT、MRI、PTC、ERCP等

2. 診斷

⑴ 膽絞痛的病人除了膽囊結(jié)石以外，需要考慮肝外膽管結(jié)石的可能，主要依據(jù)影像學(xué)檢查。Charcot三聯(lián)癥+影像學(xué)檢查

⑵ 腹痛應(yīng)與下列疾病鑒別：①右腎絞痛；②腸絞痛；③壺腹癌和胰頭癌。

3. 治療 肝外膽管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)原則有：取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流。

⑴ 非手術(shù)治療 也可作為術(shù)前的準(zhǔn)備治療。治療措施包括：應(yīng)用抗生素、解痙、利膽、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。

⑵ 手術(shù)治療的方法主要有：

①膽總管切開取石＋T管引流，

適應(yīng)于單純膽總管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無(wú)狹窄或其他病變者。術(shù)中檢查：造影、BUS、膽道鏡。術(shù)后注意事項(xiàng)妥善固定。引流通暢拔管指征：時(shí)間、臨床癥狀、引流情況、造影、夾管試驗(yàn)。

②膽腸吻合術(shù)，適應(yīng)癥：CBD擴(kuò)張、遠(yuǎn)端狹窄、泥沙樣結(jié)石不易取盡。包括Roux-en-Y吻合術(shù)（+抗返流措施)，CBD十二指腸吻合術(shù)。

③Oddi 括約肌成型術(shù)：④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)。

三、肝內(nèi)膽管結(jié)石

病因病理 又稱肝膽管結(jié)石，是我國(guó)常見而難找治的膽道疾病，主要與感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲有關(guān)。好發(fā)部位以左葉、右

后葉多見。其病理改變有：①肝內(nèi)膽管狹窄、狹窄近端擴(kuò)張；②膽管炎：慢性增生、肉芽腫、化膿性；③肝膽管癌。

1. 臨床表現(xiàn)：

①合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)

②無(wú)癥狀或肝區(qū)不適

配圖片

見幻燈

重點(diǎn)之一

（

(15 min)

重點(diǎn)之一

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

③AOSC、黃疸不顯

④膽源性肝膿腫

⑤膽管支氣管瘺

⑥膽汁性肝硬化、膽管癌

2. 診斷：①BUS，②CT，③PTC 特征 狹窄、擴(kuò)張、結(jié)石影。部分膽管不顯影。

3. 治療

主要采用手術(shù)治療，原則為：取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流。手術(shù)方法包括：①高位膽管切開及取石術(shù)；  ②膽腸內(nèi)引流術(shù)；③肝葉切除術(shù)；④術(shù)中的輔助措施，膽道造影、BUS、膽道鏡等；⑤殘石的處理：膽道鏡、激光、微爆破、溶石。

本學(xué)時(shí)小結(jié)：

1.  膽石癥在臨床上可分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。它們有不同的臨床表現(xiàn)和不同的手術(shù)方式。

2.   膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是梗阻以后出現(xiàn)的炎癥。膽囊結(jié)石還可有許多嚴(yán)重并發(fā)癥。如：膽囊穿孔、膽源性胰腺炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石和膽道感染、膽囊癌變等。有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)取積極的手術(shù)治療。

3.  肝外膽管結(jié)石分原發(fā)性和繼發(fā)性。臨床表現(xiàn)是膽道感染。典型的可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)征。肝外膽管結(jié)石應(yīng)取積極的手術(shù)治療。

4.  肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不象肝外膽管結(jié)石那樣典型。當(dāng)阻塞完全或繼發(fā)有肝外膽管結(jié)石時(shí)，也有膽道感染的癥狀。對(duì)非手術(shù)治療效果不明顯的病例應(yīng)取積極手術(shù)治療。

重點(diǎn)之一

另配幻燈圖片

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第五節(jié) 膽道感染

膽道感染主要是膽囊炎和不同部位的膽管炎，分為急性、亞急性、慢性，常與膽石合并存在、互為因果。病因：結(jié)石、蛔蟲、腫物致梗阻導(dǎo)致的嚴(yán)重感染；細(xì)菌感染：G-、厭氧菌。

一、急性膽囊炎

急性膽囊炎是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥，約95%以上的病人為急性結(jié)石性膽囊炎，5%為急性非結(jié)石性膽囊炎。

1、急性結(jié)石性膽囊炎

⑴ 病因 目前認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎初期的炎癥主要由于結(jié)石直接損傷受壓部位的粘膜引起，細(xì)菌感染是在膽汁淤積的情況下出現(xiàn)。主要致病原因有：膽管梗阻，細(xì)菌感染。

⑵ 病理 病變開始時(shí)膽囊管梗阻，粘膜水腫、充血、膽囊內(nèi)滲出增加，膽囊腫大。此階段采取治療措施可恢復(fù)，如病情進(jìn)一步加重，可形成：?jiǎn)渭冃阅懩已�，壞疽性膽囊炎，甚至膽囊穿孔形成膽囊胃腸道內(nèi)瘺等。

⑶ 臨床表現(xiàn) 急性發(fā)作主要是上腹部疼痛，開始時(shí)僅有上腹部脹痛不適，逐漸發(fā)展至呈陣發(fā)性絞痛，夜間發(fā)作常見，飽餐、進(jìn)食肥膩食物常誘發(fā)發(fā)作，可向右肩背部放射。

⑷ 診斷和鑒別診斷 典型的臨床表現(xiàn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查診斷一般不困難。鑒別診斷：消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫和結(jié)腸肝曲癌等。

⑸ 治療 急性結(jié)石性膽囊炎最終需采用手術(shù)治療。應(yīng)爭(zhēng)取擇期進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方法首先腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其他還有開腹手術(shù)、膽囊造瘺術(shù)。

2. 急性非結(jié)石性膽囊炎 發(fā)生率約占為急性膽囊炎5～10%，膽囊內(nèi)并無(wú)結(jié)石的存在。病因仍不清楚，通常在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷

40min

重點(diǎn)之一

(18min)

重點(diǎn)之一

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

腹部非膽道手術(shù)等危重病人中發(fā)生。本病多見于男性、老年病人。臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎相似，因本病容易壞疽穿孔，一經(jīng)診斷應(yīng)及早手術(shù)治療�？蛇x用手術(shù)膽囊切除，膽囊造瘺術(shù)，或PTGD治療。

二、急性梗阻性化膿性膽管炎

1．病因 在我國(guó)最常見的病因是肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次是膽道寄生蟲和膽管狹窄，在國(guó)外，惡性腫瘤、膽道良性病變引起的狹窄、原發(fā)性硬化性膽管炎常見。

2. 病理 結(jié)石、蛔蟲、腫物致梗阻導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，細(xì)菌感染：G-、厭氧菌；膽血反流

3. 臨床表現(xiàn)

男女發(fā)病比例接近，青壯年多見。多數(shù)病人有較長(zhǎng)膽道感染病史和急診或擇期膽道手術(shù)史。可有Reynolds 五聯(lián)癥：Charcot三聯(lián)癥+休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。

①畏寒、發(fā)熱：39-40°C或以上；

②疼痛：依梗阻部位而異；

③黃疸：肝內(nèi)膽管一側(cè)梗阻可不出現(xiàn)；

④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷；

⑤休克。

相關(guān)檢查可有；

①T>39-40 °C 、P>120次/分、BP下降；

②腹膜刺激征、肝腫大、壓痛；

③WBC>20×109/L、PL降低、PT延長(zhǎng)、肝腎功能損害、體液失衡；

④BUS：梗阻部位、性質(zhì)；⑤CT、MRI（MRCP。)

5. 治療

原則： 抗休克抗感染全身治療的同時(shí)，急診膽道減壓手術(shù)（緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流、及早而有效地降低膽

管內(nèi)壓力)。

(22min)

重點(diǎn)之一

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

⑴ 非手術(shù)治療：治療手段（觀察6h) 及術(shù)前準(zhǔn)備。

① 抗生素：足量、有效、廣譜；

② 糾正水、電解質(zhì)紊亂；

③ 糾正休克、低氧血癥；

④ 對(duì)癥治療。

⑵ 手術(shù)治療：簡(jiǎn)單、有效

① 膽總管切開減壓、T管引流；

② 肝膿腫處理；

③ 單純膽囊造口不宜采用；

⑶ 非手術(shù)方法置減壓引流

① PTCD

② ERCP--ENBD（endoscopic nasobiliary drainage)

本學(xué)時(shí)小結(jié)：

1. 急性膽囊炎的主要病因是膽囊管梗阻，臨床表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，往往和進(jìn)油脂食物有關(guān)，有全身感染癥狀，右上腹有陽(yáng)性體征，B超可幫助明確診斷。手術(shù)是主要治療方法。

2. 急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽道梗阻引起的。表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，嚴(yán)重的還有休克和神經(jīng)精神癥狀。稱為五聯(lián)癥。治療原則是短期積極準(zhǔn)備后的膽道引流手術(shù)。

第七節(jié) 膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病是常見的外科急腹癥，以兒童及青少年多見，農(nóng)村比城市多見。隨著衛(wèi)生設(shè)施的改善，腸道蛔蟲病較少，使本病的發(fā)病率也明顯下降，

1. 臨床表現(xiàn)

   其特點(diǎn)是劇烈的腹痛與較輕的腹部體征不相稱，所謂“癥征不符”。常突發(fā)性劍突下絞痛，痛時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐或吐出蛔蟲，疼痛可突然緩解，間隙期可

附幻燈圖片

18min

重點(diǎn)之一

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

全無(wú)癥狀。

2. 診斷 根據(jù)癥狀、體征和檢查，診斷一般不困難。但須與膽石癥相鑒別

3. 治療 以非手術(shù)治療為主，盡在出現(xiàn)并發(fā)癥才考慮手術(shù)治療。

⑴ 非手術(shù)治療 包括：①解痙止痛；②利膽驅(qū)蟲；③抗感染；④纖維十二指腸鏡取蟲。

⑵ 手術(shù)治療 對(duì)于經(jīng)積極手術(shù)治療未能緩解，或者合并膽管結(jié)石、或有急性重癥膽管炎、肝膿腫，可行膽總管切開探查、形管引流術(shù)，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查，以去除蛔蟲殘骸。術(shù)后仍需要服藥驅(qū)除腸道蛔蟲。

第八、九節(jié)  膽道疾病常見并發(fā)癥

⒈ 膽囊穿孔；

⒉ 膽道出血；

⒊ 膽管炎性狹窄；

⒋ 膽源性肝膿腫；

⒌ 膽管損傷。

第十節(jié)  膽 道 腫 瘤

一、膽囊息肉和良性腫瘤

膽囊息肉是形態(tài)學(xué)名稱，泛指膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以球形或半球形，有蒂或無(wú)蒂，多為良性。由于膽囊息肉術(shù)前難以確定性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為膽囊息肉樣病變。

1. 腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他少見

2 非腫瘤性；炎性、膽固醇性、腺肌性增生

3. 診斷：BUS

(3min)

(10min)

5min

17min

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

4. 手術(shù)指征：疑為惡性或有明顯臨床癥狀

膽囊息肉樣病變—診治參考：

   良性    惡性

大小 小于1cm   大于1cm

增長(zhǎng)速度   慢       快

數(shù)目   多發(fā) 單發(fā)

形狀 乳頭狀、蒂細(xì)長(zhǎng)  不規(guī)則、基底寬

BUS  強(qiáng)回聲  低回聲

二、膽囊癌

膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%，膽囊切除的1%左右；女性多見，男：女=1:1.98，發(fā)病高峰年齡60-70歲。

1. 病因：①70-98%合并膽囊結(jié)石；②腺瘤惡變；③腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊。

2. 病理： ①體、底部多見；②80%為腺癌，其他：未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、混合性癌；③轉(zhuǎn)移途徑；④淋巴、靜脈、種植、神經(jīng)、膽管。

Nevin分期

I  期： 粘膜內(nèi)原位癌

II 期： 侵犯粘膜和肌層

III期： 侵犯膽囊壁全層

IV期： 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

V 期： 侵犯肝和（或)轉(zhuǎn)移至其他臟器

UICC分期

附影像學(xué)圖像和解剖圖

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

3. 臨床表現(xiàn)

⑴ 早期：非浸潤(rùn)期，未穿透膽囊壁——無(wú)特殊癥狀

中期：早期浸潤(rùn)，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)——腹痛或放射痛

晚期：晚期浸潤(rùn)，廣泛轉(zhuǎn)移——腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水

⑵ 實(shí)驗(yàn)室檢查：

CEA、CA19-9、CA-125可陽(yáng)性，無(wú)特異性

⑶ 影像學(xué)檢查：

BUS、CT：膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)不均質(zhì)腫塊，肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移征象

4. 治療原則：手術(shù)為主，方法根據(jù)病期

⑴ 單純膽囊切除術(shù)：Nevin I期、UICC I期

⑵ 膽囊癌根治術(shù)：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清掃

⑶ 擴(kuò)大根治術(shù)：肝切除、胰十二指腸切除門靜脈切除重建

⑷ 姑息性手術(shù)：晚期伴有黃疸者

5. 預(yù)后：生存期：多數(shù)<6個(gè)月，1年生存期11.8%,五年生存期為4.1%。

6. 預(yù)防：早期膽囊切除；中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀

的膽囊結(jié)石、結(jié)石較大、疑有惡變的膽囊息肉。

三．膽管癌

——指肝外膽管癌（上、中、下段)

1.   病因：仍不明確，可能與下列因素有關(guān)：膽管結(jié)石；原發(fā)

性硬化性膽管炎；先天性膽管擴(kuò)張癥；華支睪吸蟲感染、慢

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

性炎性腸病。

2. 病理：

①上1/3占50-75%，中1/3占10-25%，下1/3占10-20%；

②大體形態(tài)；

③乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌、彌漫性癌；

④組織學(xué)類型：腺癌（高、中、低分化)、鱗狀；

3. 臨床表現(xiàn)和診斷：

⑴ 癥狀

①60歲以上多發(fā)

②黃疸：90%以上病人，無(wú)痛性、進(jìn)行性，少數(shù)波動(dòng)性

③皮膚瘙癢

④尿色深黃、大便呈陶土色

⑤右上腹隱痛

⑥膽管炎癥狀

⑵ 體征：

①肝腫大、觸痛；

②脾腫大、腹水——門靜脈受侵犯；

③膽囊腫大——膽囊管開口以下。

⑶ 實(shí)驗(yàn)室檢查 AKP、SGPT、BIL升高；CA19-9、CA125、CEA升高。

⑷ 影像學(xué)檢查 BUS、CT、MRI、PTC、ERCP。

⒋ 治療：

原則：是首選切除，不能切除者用相應(yīng)方法減黃，解除梗阻

⑴ 膽管癌切除術(shù)：

①上段膽管癌（肝門)：切除后行膽腸吻合術(shù)切除范圍：肝外膽管、膽囊及膽囊管、肝十二指腸韌帶

（3min)

幻燈附解剖手術(shù)圖片講解

(3min)

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

內(nèi)脂肪及淋巴結(jié)，（部分肝臟)；

②中段膽管癌：切除后行膽腸吻合術(shù)；

③下段膽管癌：胰十二指腸切除術(shù)。

⑵ 擴(kuò)大根治術(shù)

⑶ 減黃手術(shù)，為解除膽道梗阻可行：

①梗阻以上膽管-空腸Roux-en-Y吻合；

②置管膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)；

③通過腫瘤置支撐管引流術(shù)；

④經(jīng)PTC、ERCP置入內(nèi)支架。

⑷ 胃空腸吻合術(shù)

⑸ 非手術(shù)膽道引流 PTCD或放置內(nèi)支架。

本學(xué)時(shí)小結(jié)見后：

小 結(jié)

1．膽道蛔蟲癥表現(xiàn)為右上腹的突然性絞痛，可自行緩解和反復(fù)發(fā)作。其局部體征和劇烈的臨床表現(xiàn)不符。以非手術(shù)治療為主，有嚴(yán)重并發(fā)癥者需行手術(shù)治療。

2. 膽囊癌和膽管癌已不是臨床上的少見病。

3. 早期膽囊癌可在膽囊切除術(shù)或B超檢查時(shí)偶而發(fā)現(xiàn)，有癥狀的膽囊癌已不是早期病例，手術(shù)是有效的治療方法。

4. 膽管癌主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加深的阻塞性黃疸，手術(shù)切除或引流是主要的治療方法。

復(fù)習(xí)思考題

或

作 業(yè) 題

1.   肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)和治療方法

2.   肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)和治療方法

3.   膽總管探查的指征是什么?

4.   急性膽囊炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療。

5.   慢性膽囊炎和急性膽囊炎有何區(qū)別？

6.   什么是Charcot三聯(lián)癥和五聯(lián)癥？

7.   膽道蛔蟲癥的診斷方法。

8． 膽管癌、膽囊癌的臨床表現(xiàn)是什么？

教 學(xué) 效 果

與 分 析

1.   總體效果較好，重點(diǎn)內(nèi)容較突出，難點(diǎn)講授清楚；

2.   授課中幻燈材料結(jié)合各種真實(shí)圖像材料，內(nèi)容充實(shí)，講授生動(dòng)，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，課堂氣氛活躍；

3.   學(xué)生對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)掌握較好；

4.   時(shí)間分配基本合理，沒有拖堂；

1.   教師熟悉授課內(nèi)容，已多次試講。