第十二章 整形外科概論
第一節(jié) 整形外科一般原則與基本操作
一、整形外科的定義
整形外科（Plastic surgery)是外科學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，又稱(chēng)整復(fù)外科或成形外科。治療范圍主要是皮膚軟組織、肌肉及骨骼的創(chuàng)傷、疾病，先天性或后天性的組織或器官的缺損與畸形。以手術(shù)的方法行自體的各種組織的移植，也可采用異體，異種或其他代用品來(lái)修復(fù)各種原因所造成的組織缺損或畸形，以改善或恢復(fù)其功能和外形。
從上述這段定義中我們可以初步了解到它是一門(mén)邊緣學(xué)科與臨床各學(xué)科有著緊密的聯(lián)系與交叉，這所以要獨(dú)立出來(lái)主要是因?yàn)樗谥委煼椒ㄅc手段上是以各種組織移植為主。
二、整形外科的治療范圍與治療手段
整形外科的治療范圍很廣，凡涉及表淺組織的修整，功能與形態(tài)的改善，以及用組織移植的方法修復(fù)與再造器官等，在都與整形外科有關(guān)，其包含的范圍分列如下：
�。ㄒ�)先天性缺損與畸形
先天性缺損與畸形系整形外科治療的對(duì)象，主要是指體表外露部位，影響外貌及生理功能者，如唇裂、腭裂、面裂、尿道下裂、陰道閉負(fù)，并指（趾)，多指（趾)及環(huán)狀縮窄畸形等。
（二)后天性畸形與缺損
1．創(chuàng)傷
創(chuàng)傷與創(chuàng)傷后的缺損與畸形范圍極廣，包括機(jī)械、化學(xué)、高溫，冷凍等多種因素的致傷，如燒（燙)傷，凍傷，炸傷，切割傷，擠壓傷，撕脫傷等。
2．體表良性與惡性腫瘤
在良性體表腫瘤中斑痣與血管瘦占有較大比例，淋巴管瘤，神經(jīng)纖維瘤，脂肪瘤，纖維瘤亦屬常見(jiàn)。惡性腫瘤以鱗狀上皮細(xì)胞癌，基底細(xì)胞癌較多見(jiàn)，惡性黑色素瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)惡黑)，惡性組織細(xì)胞瘤亦能遇到。
3．感染 （包括化膿性感染和特異性感染)。
如壞疽性口炎（走馬疳)及新生兒皮下壞疳，壞死性筋膜炎等均可造成皮膚大片壞死，甚至造成口頰全層性壞死，特異性感染有血絲蟲(chóng)病感染引起的橡皮腫，還有結(jié)核，梅素感染可造成潰瘍，瘢痕與畸形。
4．其他 如面神經(jīng)癱瘓，半側(cè)顏面萎縮癥（Romberg’s綜合癥)，褥瘡，放射性潰瘍等。
（三)美容外科也是整形外科重要的一部分。
對(duì)于面部形態(tài)的改善，如重瞼、隆鼻、除皺、鼻整形，乳房再造與隆乳術(shù)，去脂術(shù)及擦皮整容術(shù)已逐漸形成為較為常見(jiàn)的手術(shù)。
�。ㄋ�)器官再造與顱面外科、顏面部耳、鼻等器官的再造，拇指與手指再造，陰莖，陰囊的再造也成為整形外科醫(yī)師經(jīng)學(xué)施行的手術(shù)。其中也包括以顯微外科的原理與操作完成的各種皮瓣或復(fù)合組織瓣的轉(zhuǎn)移手術(shù)�？艟嘣鰧挵Y，頗面骨發(fā)育不全綜合征（如Treacher collins癥候群及狹顱癥等。)現(xiàn)在均已有了手術(shù)治療的方法，也屬整形外科治療范圍之一。
整形外科的治療手段，整形外科主要是以各種組織移植為治療手段，其中又自體的游離皮片移植及帶蒂皮瓣移植為最常用。
三、整形外科的特點(diǎn)：
�。ㄒ�)功能與形態(tài)并重。器官或組織缺損與畸形，除功能方面受到影響或限制外，并常伴有形態(tài)的異常，治療原則應(yīng)以功能恢復(fù)為重點(diǎn)，但必須兼顧形態(tài)的改善。功能與形態(tài)在人體上應(yīng)是辯證的統(tǒng)一，一定的形態(tài)保證了一定的生理功能。功能的重建也必須有良好的形態(tài)。整形外科醫(yī)生應(yīng)該掌握好這一辯證的統(tǒng)一，在手術(shù)方法選擇上充分注意既要恢復(fù)功能又要高度重視形態(tài)的完美。
（二)原則性與創(chuàng)造性、靈活性。缺損、畸形的大小、形態(tài)、部位與嚴(yán)重程度各不相同，情況各有差別。因而手術(shù)方法常有不同。不可能有一個(gè)固定不變的典型術(shù)式。因此整形外科手術(shù)設(shè)計(jì)上既要考慮病人的局部情況與特點(diǎn)，又要考慮病人的職業(yè)與本人的要求，既要掌握治療原則，又不能干篇一律，墨守陳規(guī)。應(yīng)該選擇對(duì)病人最為有利，最為適宜的最佳方案。
�。ㄈ�)廣闊的學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)。整形外科是隨著外科學(xué)與有關(guān)的學(xué)科的發(fā)展而逐漸形成與發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科。因此必須具備扎實(shí)的一般外科及相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)，如頜面外科、眼、耳鼻候科、骨科、泌尿、腫瘤，婦產(chǎn)，小兒科等的有關(guān)理論與知識(shí)，并應(yīng)有較好的基礎(chǔ)理論，如病理、生化、藥理、組織胚胎、解剖等知識(shí)。
�。ㄋ�)精巧、細(xì)致的操作作風(fēng)。整形外科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)學(xué)科，不僅在理論上要使設(shè)計(jì)科學(xué)，符合原則，而且要通過(guò)精巧，細(xì)致的操作精心施工來(lái)完成。否則仍然難以達(dá)到理想的效果。整形外科手術(shù)操作中不外乎切開(kāi)、止血、剝離、移植、縫合等，但要求穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，盡量減少組織的扣傷。切口符合皮紋方向，止血細(xì)致徹底，鉗夾組織少，縫合分層無(wú)死腔殘留，組織對(duì)合好，皮膚縫線無(wú)張力等等。這些都是無(wú)創(chuàng)操作的基本要求，切不可忽視或馬虎。也是傷口獲得最好愈合的基本措施。
�。ㄎ�)重視自身美學(xué)素質(zhì)的提高，重視病人的精神心理因素對(duì)治療的影響。整形外科是一門(mén)修復(fù)重建的學(xué)科，因此在提高傷殘病人的生存質(zhì)量，恢復(fù)與塑造人體美方面肩負(fù)重任。因此整形外科醫(yī)生首先自己必須有美學(xué)的素養(yǎng)，有正確的審美觀點(diǎn)。如何使病人在器官構(gòu)成的比例協(xié)調(diào)，顏色的勻稱(chēng)和諧等方面符合美的要求是很重要的。因此整形外科醫(yī)生必須以高度責(zé)任感和同情心對(duì)待病人，以認(rèn)真負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)資格，耐心細(xì)致地精神，實(shí)事求是地向病人或家屬解釋可能達(dá)到的真實(shí)效果。如何正確對(duì)待，鼓起人生的風(fēng)帆，正確對(duì)待生活與工作。
四、整形外科的基本原則與基本操作
�。ㄒ�)基本原則概括起來(lái)有四點(diǎn)：無(wú)菌操作；無(wú)創(chuàng)技術(shù)；無(wú)死腔殘留；無(wú)創(chuàng)面外露（即創(chuàng)面能獲得覆蓋)。這四項(xiàng)原則確實(shí)做到也是很不容易的。
�。ǘ�)基本技術(shù)操作：
1．切口
整形外科皮膚切口對(duì)局部的功能與外形影響很大，要求切口瘢痕細(xì)小，隱蔽，不影響功能。因而，在設(shè)計(jì)切口時(shí)應(yīng)注意以下幾項(xiàng)因素：
皮紋與皺折線：1986年Langer氏在尸體上截了許多洞，結(jié)果這些洞便形成一定方向的橢圓形，其長(zhǎng)軸連接起來(lái)即為有名的Langer氏線（朗格氏線)，多年來(lái)一直成為切口線的標(biāo)志。然后進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)有一些部位特別是面部顯示皮膚大多數(shù)膠原纖維與皮膚皺折線(Wrinkleline)平行而與Langer’s線相垂直，也就是說(shuō)在面部朗氏線與皺折線并不一致。（見(jiàn)圖1－54)。魏伯斯特（Webster)在1935年
A 頭面部朗氏線 B 頭面部皮膚皺折執(zhí)業(yè)獸醫(yī)線
圖1－54 頭面部朗氏（Langer’s)線與皺折線（或折皺線)
建議切口線應(yīng)按照皺折線進(jìn)行，這一意見(jiàn)逐漸為人們所接受。如Rabin，Kraissl（1951)等均發(fā)現(xiàn)皮膚有纖維束直接與下面的筋膜相連，這些纖維束與肌肉垂直，切口瘢痕與纖維束平行與肌肉垂直時(shí)，瘢痕纖細(xì)而不明顯。面部皺折線又名表情線，若手術(shù)中必須橫過(guò)表情線時(shí)則應(yīng)改變方向使成齒鋸狀或S形。在四肢橫過(guò)關(guān)節(jié)時(shí)亦應(yīng)如此作成橫線或S型，預(yù)防直線攣縮。
另外在顏面還可沿輪廓線或區(qū)域之間的分界線作切口，如鼻旁，鼻翼旁，耳廓前，發(fā)際緣，下頜緣等較隱蔽處。
在作切口時(shí)，要用鋒利的刀，一次垂直切透皮膚全層，切忌反復(fù)拉鋸式切開(kāi)，造成不整齊的切口線。防止切口呈斜面，縫合后將成為一側(cè)隆起的瘢痕。（如圖1－55)
A 垂直切口與愈合后的效果 B 切口歪斜愈合后表面不平整
圖1－55 垂直切口與歪斜切口愈合的效果
2．剝離
在手術(shù)中應(yīng)以銳剝離為主，剝離應(yīng)密切注意剝離平面，以免出血過(guò)多，在皮瓣形成的剝離中尤應(yīng)注意層次，以防深一刀淺一刀而損傷皮瓣中的血管網(wǎng)，造成選端皮瓣壞死。遇有神經(jīng)血管時(shí)宜仔細(xì)辯認(rèn)清楚后可考慮鈍性剝離，以防切斷或損傷。
在剝離時(shí)，術(shù)者自己或助手應(yīng)用小皮鉤將欲剝離的一面輕輕提起露出需分離的界面以利輕推剝離（又稱(chēng)劈裂剝離)的施行。
3．止血
整形外科手術(shù)有二種情況，一種創(chuàng)面較大的出血多，止血任務(wù)繁重，一種是手術(shù)精細(xì)，止血要求損傷小，使術(shù)后反應(yīng)輕微。
深部手術(shù)，大型皮瓣轉(zhuǎn)移電凝止血法還是可以使用的，但為了減少組織損傷建議最好用雙極電凝或微型電凝以減少組織炭化的范圍。
較廣泛的滲血?jiǎng)?chuàng)面可以采用溫濕鹽水紗布?jí)浩戎寡ǎ⒁鉁囟炔豢蛇^(guò)高（560C左右)，堅(jiān)持壓迫3～5分鐘，才能湊效。
腎上腺素溶液局部應(yīng)用有暫時(shí)止血效果，但繼發(fā)出血及皮片、皮瓣下血腫發(fā)生率較高，故最好不用此法。
結(jié)扎止血法是最常使用，也是效果最為確切的方法，為了平穩(wěn)而不致扯脫，建議學(xué)習(xí)與熟煉雙手打結(jié)法并打成三結(jié)。
比較難以止血的地方還可以采用縫合結(jié)扎的止血方法。
在上肢或下肢手術(shù)還適當(dāng)應(yīng)用充氣和橡皮片驅(qū)血止血帶以減少術(shù)中失血。
4．縫合
理想的整形外科縫合，應(yīng)該是分層縫合，確切對(duì)位，松緊適度，深部不留死腔，皮膚層無(wú)張力。在止血徹底的基礎(chǔ)上細(xì)致的縫合，避免大針粗線，避免層次錯(cuò)位，從深到淺逐層縫合。使死腔消滅到皮膚表面時(shí)已基本合攏，而不存在張力。
各種縫合方法有不同的目的與要求，如垂直褥式縫合；水平褥式縫合；三角皮瓣尖端縫合法；間斷縫合，連續(xù)毯邊縫合法等（圖1－56)均有各自的適應(yīng)情況與要求。
5．引流
廣泛的剝離創(chuàng)面，常由于滲血或止血不完善術(shù)后造成血腫、積液或感染。故此類(lèi)手術(shù)后的引流，往往是一必要的措施。引流的方法有：橡皮片，半邊導(dǎo)尿管，香煙引流，及負(fù)壓引流�？梢暡煌闆r選用。引流條一般術(shù)后48～72小時(shí)拔除，負(fù)壓引流可延至3～4天再拔除。
6．包扎固定
手術(shù)后傷口的包扎固定應(yīng)視為手術(shù)的重要步驟之一，在一定程度上影響手術(shù)的成敗，如皮片游離移植術(shù)后，若包扎固定不妥，皮片可因移動(dòng)而失敗。耳，鼻器官再造術(shù)后的包扎塑形固定亦非常重要。
圖1－56 各種縫合皮膚切口的方法
