第三節(jié) 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)
藍(lán)氏賈第蟲(chóng)鞭毛蟲(chóng)（Giardia lamblia Stile, 1915，亦稱(chēng)G. intestinalis 或G.duodenalis，簡(jiǎn)稱(chēng)賈第蟲(chóng))，是一種呈全球性分布的寄生性腸道原蟲(chóng)，主要寄生于人和某些哺乳動(dòng)物的小腸，引起以腹瀉和消化不良為主要癥狀的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)病（giardiasis，簡(jiǎn)稱(chēng)賈第蟲(chóng)病)。寄居于十二指腸內(nèi)的滋養(yǎng)體偶可侵犯膽道系統(tǒng)造成炎性病變。1681年，荷蘭學(xué)者van Leeuwenhoek（1632-1723)首先在他自己腹瀉的糞便內(nèi)發(fā)現(xiàn)本蟲(chóng)。賈第蟲(chóng)感染在旅游者中流行引起的腹瀉，也稱(chēng)“旅游者腹瀉”。目前，賈第蟲(chóng)病已被列為全世界危害人類(lèi)健康的十種主要寄生蟲(chóng)病之一。
【形態(tài)】
1．滋養(yǎng)體 呈縱切為半的倒置梨形，長(zhǎng)約為9~21mm，寬5~15mm，厚2~4mm 。兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，前端寬鈍，后端尖細(xì)，腹面扁平，背部隆起。一對(duì)細(xì)胞核位于蟲(chóng)體前端1/2的吸盤(pán)部位。過(guò)去認(rèn)為2個(gè)細(xì)胞核內(nèi)各有一個(gè)核仁。然而，最近的研究表明，核內(nèi)并無(wú)核仁結(jié)構(gòu)。有前、后側(cè)、腹側(cè)和尾鞭毛4對(duì)，均由位于兩核間靠前端的基體（basal body)發(fā)出。1對(duì)前鞭毛由此向前伸出體外，其余3對(duì)發(fā)出后在兩核間沿軸柱分別向體兩側(cè)、腹側(cè)和尾部伸出體外。鮮活蟲(chóng)體借助鞭毛擺動(dòng)作活潑的翻滾運(yùn)動(dòng)。1對(duì)平行的軸柱沿中線(xiàn)由前向后連接尾鞭毛，將蟲(chóng)體分為均等的兩半。1對(duì)呈爪錘狀的中體 （median body )與軸柱1/2 處相交（圖 10 -4 )。
2．包囊 呈橢圓形，長(zhǎng)約8～14mm，寬7～10mm。囊壁較厚，與蟲(chóng)體間有
明顯的間隙。在碘染的標(biāo)本內(nèi)，未成熟包囊內(nèi)含2個(gè)細(xì)胞核，成熟的含細(xì)胞核4個(gè)。胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)中體和鞭毛的早期結(jié)構(gòu)。
【生活史】 本蟲(chóng)生活史簡(jiǎn)單，包括滋養(yǎng)體和包囊兩個(gè)階段。滋養(yǎng)體為營(yíng)養(yǎng)繁殖階段，包囊為傳播階段。人或動(dòng)物攝入被包囊污染的飲水或食物而被感染。包囊在十二指腸脫囊形成2個(gè)滋養(yǎng)體，后者主要寄生于十二指腸或小腸上段。蟲(chóng)體借助吸盤(pán)吸附于小腸絨毛表面，以二分裂方式進(jìn)行繁殖。在外界環(huán)境不利時(shí)，滋養(yǎng)體分泌囊壁形成包囊并隨糞便排出體外。包囊在水中和涼爽環(huán)境中可存活數(shù)天至1月之久。
【致病】
1．致病機(jī)制 賈第蟲(chóng)的致病機(jī)制目前尚不十分明了，可能與下列因素有
關(guān)。
（1)蟲(chóng)株致病力：人體吞入包囊后能否感染和發(fā)病與蟲(chóng)株致病力密切相關(guān)。Nash等（1987)報(bào)告，不同蟲(chóng)株具有截然不同的致病力。如，GS株具有較強(qiáng)的致病力，接受包囊的10名志愿者均被感染，且其中5名出現(xiàn)了臨床癥狀；相反，ISR株的致病力較弱，接受該蟲(chóng)株的5名志愿者無(wú)一受染。此外，用GS蟲(chóng)株的兩個(gè)表達(dá)不同表面抗原的克隆株感染志愿者，接受表達(dá)72kDa表面抗原克隆株的4名志愿者均被感染，而接受表達(dá)200kDa表面抗原克隆株的13名志愿者，僅1名受染。上述研究結(jié)果表明，不同蟲(chóng)株以及同一蟲(chóng)株表達(dá)不同表面抗原的克隆株有不同的致病力。
（2)先天或后天血內(nèi)丙種球蛋白缺乏：先天或后天血內(nèi)丙種球蛋白缺乏者不僅對(duì)賈第蟲(chóng)易感，而且感染后可出現(xiàn)慢性腹瀉和吸收不良等嚴(yán)重臨床癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，IgA缺乏是導(dǎo)致賈第蟲(chóng)病的重要因素。胃腸道分泌的IgA與宿主體內(nèi)寄生原蟲(chóng)的清除有關(guān)。人群中有10%的人缺乏IgA，這些人群對(duì)賈第蟲(chóng)易感。研究表明，賈第蟲(chóng)滋養(yǎng)體能夠分泌降解IgA的蛋白酶，蟲(chóng)體以此酶降解宿主的IgA，因而得以在小腸內(nèi)寄生、繁殖。
（3) 二糖酶缺乏：是導(dǎo)致宿主腹瀉的原因之一。在賈第蟲(chóng)患者和模型動(dòng)物體內(nèi)，二糖酶均有不同程度缺乏。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在二糖酶水平降低時(shí)，滋養(yǎng)體可直接損傷小鼠的腸粘膜細(xì)胞，造成小腸微絨毛變短，甚至扁平。提示此酶水平降低是小腸粘膜病變加重的直接原因，是造成腹瀉的重要因素。
（4)其他：蟲(chóng)群對(duì)小腸粘膜表面的覆蓋（圖 10 - 5 )，吸盤(pán)對(duì)粘膜的機(jī)械性損傷，原蟲(chóng)分泌物和代謝產(chǎn)物對(duì)腸粘膜微絨毛的化學(xué)性刺激，以及蟲(chóng)體與宿主競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)等因素均可影響腸粘膜的吸收功能，導(dǎo)致維生素B12、乳糖、脂肪和蛋白質(zhì)吸收障礙。
（5)病理學(xué)改變：小腸粘膜呈現(xiàn)典型的卡他性炎癥病理組織學(xué)改變。表現(xiàn)為粘膜固有層急性炎性細(xì)胞（多形核粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞)和慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞有絲分裂相數(shù)目增加，絨毛變短變粗，長(zhǎng)度與腺腔比例明顯變小，上皮細(xì)胞壞死脫落，粘膜下派伊爾（Peyer patches)小結(jié)明顯增生等。這些病理改變是可逆的，治療后即可恢復(fù)。
2．臨床表現(xiàn) 感染包囊后多為無(wú)癥狀帶蟲(chóng)者。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為急、慢性腹瀉，后者常伴有吸收不良綜合征。潛伏期平均為1～2周，最長(zhǎng)者可達(dá)45天。
急性期癥狀有惡心、厭食、上腹及全身不適，或伴低燒或寒戰(zhàn)。突發(fā)性惡臭水瀉，胃腸脹氣，呃逆和上中腹部痙攣性疼痛。糞內(nèi)偶見(jiàn)粘液，極少帶血。幼兒病程可持續(xù)數(shù)月，出現(xiàn)吸收不良、脂肪瀉、衰弱和體重減輕等。
部分未得到及時(shí)治療的急性期病人可轉(zhuǎn)為亞急性或慢性期。亞急性期表現(xiàn)
為間歇性排惡臭味軟便（或呈粥樣)、伴腹脹、痙攣性腹痛，或有惡心、厭食、噯氣、頭痛、便秘和體重減輕等。慢性期病人比較多見(jiàn)，周期性排稀便，甚臭，病程可達(dá)數(shù)年而不愈。嚴(yán)重感染且得不到及時(shí)治療的患兒病程很長(zhǎng)，常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收不良和發(fā)育障礙。賈第蟲(chóng)偶可侵入膽道系統(tǒng)，引起膽囊炎或膽管炎。
【免疫】 宿主非特異性免疫，如乳汁內(nèi)的游離脂肪酸、腸蠕動(dòng)及腸粘膜本身對(duì)賈第蟲(chóng)感染均具有一定程度的防御作用。
賈第蟲(chóng)的抗原有表面抗原和分泌性抗原兩種成分。前者為細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)，分子量為94～225 kDa；后者為蟲(chóng)體的排泄—分泌物。蟲(chóng)體表面抗原屬富含半胱酸蛋白（cysteine-rich proteins，CRP)，為變異體表面蛋白（variant surface protein，VSP)。表面抗原發(fā)生變異可能是蟲(chóng)體逃避宿主免疫反應(yīng)的一種方式。表面抗原能抵抗宿主蛋白水解酶水解作用的蟲(chóng)株，可逃避宿主的免疫反應(yīng)。
宿主的體液和細(xì)胞免疫效應(yīng)對(duì)賈第蟲(chóng)感染均有不同程度的保護(hù)作用。血內(nèi)特異性IgG和IgM抗體通過(guò)補(bǔ)體（C1和C9)依賴(lài)的細(xì)胞毒作用可www.med126.com殺傷滋養(yǎng)體；腸道內(nèi)特異性分泌型IgA 對(duì)蟲(chóng)體有清除作用；受染母乳內(nèi)特異性IgG和IgA對(duì)嬰兒有保護(hù)作用。宿主體內(nèi)的細(xì)胞免疫反應(yīng)可能是通過(guò)T細(xì)胞-抗體依賴(lài)性免疫反應(yīng)介導(dǎo)的。
【診斷】
1．病原學(xué)診斷
（1) （1) 糞便檢查：急性期取新鮮標(biāo)本做生理鹽水涂片鏡檢查滋養(yǎng)體。亞急性期或慢性期，用直接涂片碘液染色、硫酸www.med126.com鋅浮聚或醛-醚濃集等方法查包囊。由于包囊排出具有間斷性，隔日查一次，連查三次的方法，可提高檢出率。
（2)小腸液檢查：用十二指腸引流或腸內(nèi)試驗(yàn)法（entero-test)采集標(biāo)本。后者的具體做法是：禁食后，囑患者吞下一個(gè)裝有尼龍線(xiàn)的膠囊。3-4小時(shí)后，緩緩拉出尼龍線(xiàn)，取線(xiàn)上的粘附物鏡檢滋養(yǎng)體。
（3)小腸活體組織檢查：借助內(nèi)窺鏡在小腸Treitz韌帶附近摘取粘膜組織。標(biāo)本可先做壓片，或用姬氏染液染色后鏡檢滋養(yǎng)體。本法臨床比較少用。
2．免疫學(xué)診斷方法
酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)和對(duì)流免疫電泳試驗(yàn)均有較高的敏感性和特異性。
3．分子生物學(xué)方法
用生物素標(biāo)記的賈第蟲(chóng)滋養(yǎng)體全基因組DNA或用放射性物質(zhì)標(biāo)記的DNA片段制成的DNA探針，對(duì)本蟲(chóng)感染均具有較高的敏感性和特異性。PCR方法也在實(shí)驗(yàn)研究之中。這些方法尚未廣泛用于臨床。
【流行】 賈第蟲(chóng)病呈全球性分布，據(jù)WHO估計(jì)全世界感染率為1%～20% 。本蟲(chóng)不僅流行于發(fā)展中國(guó)家，而且發(fā)達(dá)國(guó)家， 如美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)均有流行。本蟲(chóng)在我國(guó)呈全國(guó)性分布。鄉(xiāng)村人群中的感染率高于城市。1988-1991年間，蔣則孝等 （1997)對(duì)全國(guó)30個(gè)省(區(qū)、市)中726個(gè)縣1，477，742人的調(diào)查結(jié)果表明, 賈第蟲(chóng)感染總感染率為2.52%, 一般為2%～10%左右。近年來(lái)，賈第蟲(chóng)合并HIV感染，及其在同性戀者中流行的報(bào)導(dǎo)不斷增多。一些家畜和野生動(dòng)物也常為本蟲(chóng)宿主，故本病也是一種人獸共患病。
1． 傳染源 從糞便排出包囊的人和動(dòng)物均為賈第蟲(chóng)病的傳染源。動(dòng)物儲(chǔ)存宿主有家畜（如牛、羊、豬、兔等)、寵物（如，貓、狗)和野生動(dòng)物（河貍，beaver)。感染者的一次排便中可含4億個(gè)包囊，一晝夜可排放9億個(gè)包囊，而人及動(dòng)物對(duì)之高度敏感。人若吞食10個(gè)具有活力的包囊即可感染。包囊對(duì)外界抵抗力強(qiáng)，在4oC可存活2個(gè)月，在37oC也能活4天。除3%碳酸和2%碘酒對(duì)之有較強(qiáng)的殺滅作用外，其它一些常用的消毒劑在標(biāo)準(zhǔn)濃度下并無(wú)殺滅作用。
2．傳播途徑 水源傳播是感染本蟲(chóng)的重要途徑。氯氣不能殺死自來(lái)水中的包囊。水源污染主要來(lái)自人或動(dòng)物的糞便。人—人傳播途徑多見(jiàn)于小學(xué)、托兒所和家庭成員之間。糞—口傳播方式在貧窮、人口過(guò)度擁擠、用水不足以及衛(wèi)生狀況不良的地區(qū)更為普遍。蔣則孝等（1997)等報(bào)道，新疆、廣東、河北、四川等地都有家庭聚集性感染。同性戀者肛交常導(dǎo)致包囊的糞—口傳播。
4．易感人群 任何年齡的人群對(duì)本蟲(chóng)均有易感性，兒童、年老體弱者和免疫功能缺陷者尤其易感。Angarano 等（1997)報(bào)告，在720例伴有腹瀉癥狀的艾滋病患者中，25例合并賈第蟲(chóng)感染，其中有22人死亡。
【防治原則】 消除傳染源以積極治療病人和無(wú)癥狀帶囊者為主。加強(qiáng)人和動(dòng)物宿主糞便管理，防止水源污染。搞好環(huán)境衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生。托兒所和幼兒園兒童共用的玩具應(yīng)定期消毒。艾滋病人和其它免疫功能缺陷者，均應(yīng)接受防止賈第蟲(chóng)感染的預(yù)防和治療措施。常用治療藥物有甲硝唑（滅滴靈)、呋喃唑酮（痢特靈)、替硝唑（tinidazole)。巴龍霉素（pramomycin) 多用于治療有臨床癥狀的賈第蟲(chóng)患者，尤其是感染本蟲(chóng)的孕婦。
（盧思奇)
