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病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范:泌尿內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史(1)水腫:出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。(2)腰痛或膀胱區(qū)疼痛:程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 。(3)血尿:同泌尿外科病歷。(4)有無(wú)尿量、尿色異常,有無(wú)排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。(5)有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸…

1.現(xiàn)病史

(1)水腫:出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。

(2)腰痛或膀胱區(qū)疼痛:程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 。

(3)血尿:同泌尿外科病歷。

(4)有無(wú)尿量、尿色異常,有無(wú)排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

(5)有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛心悸、呼吸困難等癥狀。

(6)以往用藥情況:激素(種類(lèi)、劑型 、劑量、療程、療效),細(xì)胞毒類(lèi)物和抗凝、抗血栓治療情況。

2.過(guò)去史

有無(wú)糖尿病高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過(guò)敏性疾病史,有無(wú)腎臟手術(shù)及外傷史,有無(wú)應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

3.家族史

有無(wú)高血壓、糖尿m.bhskgw.cn/pharm/病和遺傳性腎臟病史。

4.體格檢查

(1)一般情況:體重、血壓(注明體位,必要時(shí)測(cè)四肢血壓)。

(2)皮膚:色澤,有無(wú)水腫(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。

(3)頭頸部:有無(wú)頭皮水腫、眼瞼水腫,角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽(tīng)力情況,耳廓有無(wú)尿酸結(jié)節(jié),呼吸氣味,有無(wú)鼻竇壓痛和齲齒,口腔粘膜有無(wú)發(fā)疹和潰瘍,扁體大小,頸靜脈有無(wú)怒張。

(4)心、肺:心尖搏動(dòng)位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的心音性質(zhì),有無(wú)雜音、奔馬律和心包摩擦音;兩肺呼吸音性質(zhì)。

(5)腹部:腎臟大小(雙手合診),有無(wú)包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛,脾臟大小,有無(wú)移動(dòng)性濁音,血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

(6)其他:有無(wú)尿酸結(jié)節(jié)、第一跖m.bhskgw.cn/zhicheng/趾關(guān)節(jié)壓痛,有無(wú)關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液,有無(wú)雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。

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