婦產(chǎn)科學(xué):第四節(jié)　子宮破裂

妊娠晚期及分娩期子宮體部或下段發(fā)生破裂稱子宮破裂。為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。

一、病因

（一)分娩梗阻　在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正（特別是忽略性橫位)、胎兒或軟產(chǎn)道畸形等情況下，胎兒下降受阻，宮縮亢進(jìn)過(guò)強(qiáng)，子宮上段肌層因收縮和縮復(fù)而愈來(lái)愈厚，下段被動(dòng)伸長(zhǎng)撐薄，此時(shí)如不處理，或處理不當(dāng)（如暴力行陰道助產(chǎn)手術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或毀胎術(shù)等)，是m.bhskgw.cn/zhuyuan/造成子宮破裂的首要原因。

（三)子宮肌層薄弱　如前次剖宮產(chǎn)（尤其是古典式)或肌瘤剜除術(shù)后的子宮疤痕以及多胎經(jīng)產(chǎn)婦多次刮宮所致的宮壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強(qiáng)烈宮縮甚至在正常宮縮時(shí)發(fā)生破裂。在子宮破裂的原因中居第二位。

（四)分娩時(shí)濫用催產(chǎn)素　不注意使用催產(chǎn)素的適應(yīng)證和使用的方法，致產(chǎn)生強(qiáng)烈宮縮，而宮口一時(shí)不能擴(kuò)大或先露下降受阻，亦可造成子宮破裂。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

絕大多數(shù)破裂發(fā)生在臨產(chǎn)時(shí)，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宮下段。妊娠期破裂少見(jiàn)，多因子宮有疤痕或畸形存在，故破裂部位常在宮體部。由于致病因素不同，破裂發(fā)生的過(guò)程及臨床表現(xiàn)不同。臨產(chǎn)期間發(fā)生分娩梗阻導(dǎo)致的破裂，一般可分為兩個(gè)階段。

（一)先兆破裂　產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮縮緊，呈強(qiáng)直性收縮，先露部不下降，自覺(jué)下腹劇痛難忍，脈細(xì)數(shù)，呼吸急促，排尿困難。檢查腹部，在腹壁上可見(jiàn)一明顯的橫溝（圖128)，此即子宮上下段間出現(xiàn)的“病理性縮復(fù)環(huán)”（圖129)，隨每次陣縮縮復(fù)環(huán)可逐漸上升至臍以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宮下段隆起，壓痛明顯。由于過(guò)強(qiáng)的宮縮致胎兒缺氧，胎動(dòng)頻繁，胎心率或快或慢。由于嵌頓于骨盆入口的先露壓迫膀胱，損及膀胱粘膜，導(dǎo)尿時(shí)可見(jiàn)血尿。

圖128 病理性縮復(fù)環(huán)腹壁上所見(jiàn)

圖129 頭盆不稱引起的病理性縮復(fù)環(huán)

（二)破裂　先兆破裂，如未及時(shí)處理，即可造成子宮破裂。根據(jù)破裂程度可分為完全和不完全破裂兩種類型。

1．完全破裂（圖130)子宮全層裂開(kāi)，羊水、胎盤及胎兒的一部或全部被擠入腹腔。發(fā)生破裂時(shí)，產(chǎn)婦突感腹部一陣撕裂樣劇痛，然后陣縮停止，腹痛暫減輕。隨著羊水、胎兒、血液進(jìn)入腹腔，出現(xiàn)持續(xù)性，全腹疼痛及產(chǎn)婦面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀體征，陰道有少量流血。腹部檢查：全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地觸及胎兒肢體，胎心音消失，子宮外形捫不清，有時(shí)在胎體的一側(cè)可捫及縮小的宮體，若腹腔內(nèi)出血多，可叩出移動(dòng)性濁音。陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)胎先露上升，宮口縮小，有時(shí)可在宮腔內(nèi)捫及破裂口。

2．不完全破裂（圖1www.med126.com31)　子宮肌層部分或全部裂開(kāi)而漿膜層仍保持完整，子宮腔與腹腔不通，胎兒仍留在宮腔內(nèi)。如裂口在子宮側(cè)壁下段，可于闊韌帶兩葉間形成血腫，如子宮動(dòng)脈被撕裂，可引起嚴(yán)重腹膜外出血和休克。腹部檢查：子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側(cè)觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上伸延而成為腹膜后血腫。如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。

圖130　完全性子宮破裂

圖131 不完全性子宮破裂

子宮疤痕導(dǎo)致的子宮破裂雖可發(fā)生在妊娠后期，但多數(shù)在臨產(chǎn)后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮疤痕處有壓痛，此時(shí)要警惕可能亦有疤痕裂開(kāi)，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，母嬰預(yù)后好。但由于癥狀輕，易被忽視。當(dāng)裂口擴(kuò)大，羊水、胎兒和血液進(jìn)入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現(xiàn)，但無(wú)撕裂樣疼痛。有的疤痕破裂出血很少，產(chǎn)婦感陣縮停止，胎動(dòng)消失外，無(wú)其他不適，待2～3天后可出現(xiàn)腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。

應(yīng)用催產(chǎn)素不當(dāng)所致的子宮破裂，在用藥后子宮強(qiáng)烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。

典型病例診斷不難。有破裂先兆及不完全破裂者，應(yīng)與胎盤早剝鑒別。

三、預(yù)防

（一)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。糾正胎位不正，估計(jì)分娩可能有困難者，或有難產(chǎn)史，或有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)住院分娩，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，根據(jù)指征及前次手術(shù)經(jīng)過(guò)決定分娩方式。

（二)第一、二產(chǎn)程中，嚴(yán)禁濫用宮縮劑。

（三)手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)應(yīng)掌握適應(yīng)征與條件，盡可能不作體部剖宮產(chǎn)，內(nèi)倒轉(zhuǎn)或毀胎術(shù)后應(yīng)探查宮縮，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)破裂，進(jìn)行處理。

四、治療

（一)發(fā)現(xiàn)破裂先兆，不論胎兒死活，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)可給宮縮抑制劑以緩解宮縮，防止破裂發(fā)生。

（二)破裂后，應(yīng)立即建立多條通道輸血補(bǔ)液抗休克，同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。出血不止，全身情況難以糾正的嚴(yán)重休克者可就地在局麻下手術(shù)以止血。手術(shù)可視裂口的部位、大小、有無(wú)感染以及產(chǎn)婦對(duì)生育的要求等，決定修復(fù)或行子宮切除。如裂口整齊，創(chuàng)面新鮮，無(wú)明顯感染征象者，可行修補(bǔ)術(shù)，否則應(yīng)作子宮次全或全切術(shù)。術(shù)后積極防止感染及糾正貧血。