臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第十章　糞便檢查

正常糞便主要由消化后未被吸收的食物殘?jiān)�、消化道分泌物、大量�?xì)菌和無機(jī)鹽及水等組成。

糞便檢查的主要的目的是：①了解消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等情況；②根據(jù)糞便的性狀、組成、間接地判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)的功能狀況；③了解腸道貌岸然菌群分布是否合理，檢查糞便中有無致病菌以協(xié)助診斷腸道傳染病。

第一節(jié)　標(biāo)本的采集、保存和檢驗(yàn)后處理

糞便標(biāo)本的采取直接影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，通常采用自然排出的糞便，標(biāo)本采集時(shí)注意事項(xiàng)如下：

1．糞便檢驗(yàn)應(yīng)取新鮮的標(biāo)本，盛器在潔凈，不得混有尿液，不可有消毒劑及污水，以免破壞有形成分，使病原菌死亡和污染腐生性原蟲。

2．采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)用干凈的竹簽選取含有粘液、膿血等病變成分的糞便；外觀無異常的糞便須從表面、深處及糞端多處以材，其量至少為指頭大小。

3．標(biāo)本采集后應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)檢查完畢，否則可因PH膠消化酶等影響導(dǎo)致有形成分破壞分解。

4．查痢疾阿米巴滋養(yǎng)體時(shí)應(yīng)于排便后立即檢查。從膿血和稀軟部分取材，寒冷季節(jié)標(biāo)本傳送及檢查時(shí)均需保溫。

5．檢查目本血吸蟲卵時(shí)應(yīng)取粘液、膿血部分、孵化毛呦時(shí)至少留取30克糞便，且須盡快處理。

6．檢查蟯蟲卵須用透明薄膜拭子于晚12時(shí)或清晨排便前自肛門周圍皺裂處拭取并立即鏡檢。

7．找寄生蟲蟲體及作蟲卵計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)采集24小時(shí)糞便，前者應(yīng)從全部糞便中仔細(xì)搜查或過篩，然后鑒別其種屬；后者應(yīng)混勻后檢查。

8．做化學(xué)法隱血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)于前三日禁食肉類及含動(dòng)物血食物并禁服鐵劑及維生素C。

9．做糞膽原定量時(shí)，應(yīng)連續(xù)收集3天的糞便，每天將糞便渴勻秤重后取出允20克送檢。

10．做細(xì)菌學(xué)檢查的糞便標(biāo)本應(yīng)采集于滅菌有蓋的容器內(nèi)立即送檢。

11．無糞便排出而又必須檢查時(shí)，可經(jīng)肛門指診或采便管拭取標(biāo)本，灌腸或服油類瀉劑的糞便常因過稀且渴有油滴等而不適于做檢查標(biāo)本。

12．糞便檢驗(yàn)后應(yīng)將紙類或塑料標(biāo)本盒投程度焚化爐中燒毀。搪瓷容器應(yīng)泡于消毒液中（如過氧乙酸、煤酚皂液或新潔爾滅等)24小時(shí)，棄消毒液后，流水沖洗干凈備用。所用載上玻片需用5%煤酚皂液浸泡消毒。

第二節(jié)　一般性狀檢查

（一)量

正常成人大多每日排便一次，其量約為100-300克，隨食物種類，食量及消化器官的功能狀態(tài)而異。攝取細(xì)糧及肉食為主者，糞便細(xì)膩而量少；進(jìn)食粗糧特別是多量蔬菜后，因纖維質(zhì)多致糞便量增加。當(dāng)胃、腸、胰腺有炎癥或功能紊亂時(shí)，因炎性滲出，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)擴(kuò)消化吸收不良，可使糞便量增加。

（二)外觀

糞便的外觀包括顏色與性狀。正常成人的糞便出時(shí)為黃褐色成形便，質(zhì)軟；嬰兒糞便便可呈黃色或金黃色糊狀。久置后，糞便事的膽色素被氧化可致顏色加深。病理情況下可見如下改變：

1．粘液便：正常糞便中的少量粘液，困與糞便均勻混合不易察崢，若有肉眼可見的粘液，說明其量增多。小腸炎時(shí)增多的粘液均勻地混于糞便之中；如為大腸言不由衷奕，由于糞便已逐漸成形，粘液不易與糞便渴勻；來自直腸的粘液則附著于糞便的表面。單純粘液便析粘液無透明、稍粘稠，膿性粘液則呈黃白色不透明，見于各類腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸蟲病。

2．糖便：便呈粥狀且內(nèi)容粗糙，見于消化不良、慢性胃炎、胃竇潴留。

3．胨狀便：腸易激綜合征患者常于腹部絞痛后排出粘胨狀、膜狀或紐帶狀物，某些慢性菌痢疾病人也可排出類似的糞便。

4．膿性及膿血便：說明腸道下段有病變。常見于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、結(jié)腸或直腸癌。膿或血多少取決心書于炎癥的類型，及其程度，在阿米痢產(chǎn)百，以血為主，血中帶膿，呈暗紅色稀果醬樣，此時(shí)要注意與食入大量咖啡，巧克力后的醬色糞便相鑒別。細(xì)菌性痢疾則以粘液及膿為主，膿中帶血。

5．鮮血便：直腸息肉、結(jié)腸癌、肛裂及痔瘡等均都可見鮮紅色血便。痔瘡時(shí)常在排便之后有鮮血滴落，而其它疾病多見鮮血附著于糞便的表南。過多地食用西瓜、蕃茄、紅辣椒等紅色食品，糞便亦可呈經(jīng)戈?duì)柊蛦谭颍�但很易與以上鮮血便鑒別。

6．柏油樣黑便：上消化道出血時(shí)，紅細(xì)胞被胃腸液消化破壞，釋放血紅蛋白并進(jìn)一步降解為血紅素、卟啉和鐵等產(chǎn)物，在腸道細(xì)菌的作用下鐵與腸內(nèi)產(chǎn)生的硫化物結(jié)合成硫化鐵，并刺激小腸分泌過多的粘液。上消化道出血50-75ml時(shí)，可出現(xiàn)柏油樣但，糞便呈褐色或黑色，質(zhì)軟，富有光澤，宛如柏油。如見柏油樣便，且持續(xù)2-3天，說明出血量至少為500ml。當(dāng)上消化道持續(xù)大出血時(shí)，排便次數(shù)可增多，而且稀薄，因而血量多，血紅素不能完全與硫化物結(jié)合，加之血液在腸腔內(nèi)推進(jìn)快，糞便可由柏油樣轉(zhuǎn)為暗紅色。服用活性炭、餓、鐵劑等之后也可排黑色便，但無光澤且隱血試驗(yàn)陰性。

7．稀糊狀或稀汁樣便：常因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或分泌物增多所致見于各種感染或非感染性腹瀉，尤其是急性胃腸炎。小兒腸炎時(shí)腸蠕動(dòng)加速，糞便很快通過腸道，以致膽綠素來不及轉(zhuǎn)變?yōu)榧S便膽素而呈綠色稀糊樣便。遇大量黃綠色的稀汁樣便并含有膜狀物時(shí)應(yīng)考慮到偽膜性腸炎；艾滋病伴有發(fā)腸道隱孢子蟲感染時(shí)也可排也大量稀汁樣便。副溶血性弧菌食物中毒可崢洗肉水樣便，出血性小腸炎可見紅豆湯樣便。

8．米泔樣便：呈折色淘米水樣，內(nèi)含粘液片塊，量大，見于重癥霍亂，副霍亂患者。

9．白陶土樣便：由于各種原因引起的膽管梗阻，進(jìn)入腸內(nèi)的膽汁減少或缺少如，以致糞便膽素生成相應(yīng)的減少甚至無糞便膽素產(chǎn)生，使糞便呈灰白色，主要見于陰寒性黃疸。筆鋇餐造影術(shù)后可因排出使糞便呈黃白色。

10．干結(jié)梗：常由于習(xí)慣性便秘，糞便在結(jié)腸內(nèi)停留過久，水份過度吸收而排出羊糞便樣的硬球或糞便球積成的硬條狀糞便。于老年排便無力時(shí)多見。

11．細(xì)條狀便：排便形狀改變，排出細(xì)條或扁片狀糞便，說明直腸狹窄，常提示有直腸腫物存在。

12．乳凝塊：嬰兒糞便中見有黃白色乳凝塊，亦可能見蛋花樣便，提示脂肪或酪蛋白消化不完全，常見于消化不良，嬰兒腹瀉。

（三)氣味

正常糞便有臭味，主要因細(xì)菌作用的產(chǎn)物如吲哚、糞臭素、硫醇、硫化氫等引起的。，

肉食者臭味重，素食者臭味輕，糞便惡臭且呈堿性反應(yīng)時(shí)，乃因未消化的蛋白質(zhì)發(fā)生腐敗所致患者患慢性腸炎、胰腺疾病、消化道大出血，結(jié)腸或直腸癌潰爛時(shí)，糞便亦有腐敗惡臭味。阿米巴性腸炎糞便呈魚腥臭味，如脂肪及糖類消化或吸收不良時(shí)，由于脂肪酸分解及糖的發(fā)酵而使糞便呈酸臭味。

（四)酸堿反應(yīng)

正常人的糞便為中性、弱酸性或弱堿性。食肉多者呈堿性，高度腐敗時(shí)為強(qiáng)堿性，食糖類及脂肪多時(shí)呈酸性，異常發(fā)酵時(shí)為強(qiáng)酸性。細(xì)菌性痢疾、血只吸蟲病糞便常呈堿性；阿米巴痢疾糞便常呈酸性。

（五)寄生蟲

蛔蟲、曉蟲、帶絳蟲等較大蟲體或其片段肉眼即可分辨，鉤蟲蟲體須將糞便沖冼過篩方可看到。服驅(qū)蟲劑后應(yīng)查找有無蟲體，驅(qū)帶絳蟲后應(yīng)仔細(xì)尋找其頭節(jié)。

（六)結(jié)石

糞便中可見到膽石、胰石、糞石等，最重要且最多見的是膽石。常見于應(yīng)用排石藥物或碎石術(shù)之后，較大者肉眼可見到，較小者需用銅篩淘洗糞便后仔細(xì)查找才能見到。

第三節(jié)　化學(xué)檢查

（一)隱血試驗(yàn)

隱血是指消化道出血量很少，肉眼不見血色，而且少量紅細(xì)胞又被消化分解發(fā)致顯微鏡下也無從發(fā)現(xiàn)的出血狀況而言。

[方法學(xué)評(píng)價(jià)] 隱血試驗(yàn)（occultblood test,OBT)目前主要采用化學(xué)法。如鄰聯(lián)甲苯胺法、還原酚酞法、聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法,無色孔雀綠法、愈創(chuàng)木酯法等。其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)原理基本于血紅蛋白中的含鐵血紅素部分有催化過氧化物分解的作用，能催化試劑中的過氧化氫，分解釋放新生態(tài)氧，氧化上述色原物質(zhì)而呈色。呈色的深淺反映了血紅蛋白多少，亦即出血量的大小。經(jīng)上試驗(yàn)方法雖然原理相同，但在實(shí)際應(yīng)用中卻由于糞便的成分判別很大，各實(shí)驗(yàn)室具體操作細(xì)節(jié)如糞便取材多少，試劑配方、觀察時(shí)間等不同，而使結(jié)果存在較在差異。多數(shù)方獻(xiàn)應(yīng)用稀釋度的血紅蛋白液對(duì)這些方法靈敏度的研究表明，鄰苯甲苯胺法、鄰甲苯胺法、還原酚酞法最靈敏，可檢測(cè)出0.2-1mg/L的血紅蛋白，只要消化道有1-5ml的出血就可檢出。還原酚酞法由于試劑極不穩(wěn)定，放置可自發(fā)氧化變紅而被摒棄。高度靈敏的鄰聯(lián)甲苯胺法常容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，中度靈敏的試驗(yàn)包括聯(lián)苯胺法、無色孔雀綠法，可檢出1-5mg/L的血紅蛋白，消化道有5-10ml出血即為陽性。聯(lián)苯胺法由于有致癌作用而無色孔雀綠法在未加入異喹啉時(shí)靈敏度差，需（20mg/L血紅蛋白，)試劑配制和來源均不如拉米洞方法方便。愈創(chuàng)木酯法靈敏度關(guān)，需6-10ml/L血紅蛋白才能檢出，此時(shí)消化道出血可達(dá)20ml但假陽性很少，如此法為陽性，基本可確診消化道出血。目前國內(nèi)外生產(chǎn)應(yīng)用四甲基礎(chǔ)聯(lián)苯胺和愈創(chuàng)木酯為顯色基質(zhì)的隱血試帶，使隱血試驗(yàn)更為方便，但未要么本解決隱血試驗(yàn)方法的學(xué)中的問題。

以上各種隱血試驗(yàn)化學(xué)法雖簡單易行，但均基于血紅蛋白中的血紅素可促使又氧水分解釋放新生態(tài)氧，使色原物質(zhì)氧化這一原理，方法上缺乏特異準(zhǔn)確性。此外化學(xué)試劑不穩(wěn)定，久置后可使反應(yīng)減弱。外源性動(dòng)物儀器如含有血紅蛋白，肌紅蛋白、其血紅素的作用均可使試驗(yàn)呈陽性，大量生食蔬菜中含有活性的植物過氧化物酶也可催化雙氧水分解，出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，所以除愈創(chuàng)木酯法外均要求素食3天，為此有人提出將糞便用水作1：3稀釋加熱煮沸再加冰乙酸和乙醚提取血紅蛋白測(cè)定可排除干擾。此法雖然可靠，但不適用于常規(guī)工作。加外血液如在腸道停留過久，血紅蛋白被細(xì)菌降解，血紅素不復(fù)存在，則會(huì)出現(xiàn)與病情不符的陰性結(jié)果，病人服用大量維生素C劃其它具有還原作用的藥物，以實(shí)驗(yàn)中可使過氧化物還原，不能再氧化色原物質(zhì)，亦可使隱血試驗(yàn)呈假陰性。除上樁干擾隱血試驗(yàn)亦可由于檢驗(yàn)人員取材部位不同，標(biāo)本反應(yīng)時(shí)間不同，檢驗(yàn)員對(duì)顯色判斷不同，故在不同一方法的試驗(yàn)中，還可產(chǎn)生誤差等，致使目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一公認(rèn)的推薦的方法，更談不到實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化。

為解決隱血試驗(yàn)的特異性問題及鑒別消化道出血部位，當(dāng)前發(fā)展的最快的是m.bhskgw.cn免疫學(xué)方法，如免疫單擴(kuò)法、對(duì)泫免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、免疫斑點(diǎn)法、膠乳免疫化學(xué)凝聚淪，放射免疫擴(kuò)散法、反向間接血凝法、膠體金標(biāo)記夾心免疫檢驗(yàn)法等，此類試驗(yàn)所用抗體分為兩大類，一種為抗人血紅蛋白抗體，加一種抗人紅細(xì)胞基質(zhì)抗體。免疫學(xué)方法具有很好的靈敏度，一般血紅蛋白為0.2mg/L,0.03mg/g糞便就可得到陽性結(jié)果，且有很高的特異性，各種動(dòng)物血血紅蛋白在500mg/L辣根過氧化物酶在2000mg/L時(shí)不會(huì)出現(xiàn)干擾，因而不需控制飲食，據(jù)Herzog和Cameron等研究，正常人24小時(shí)胃腸道生理性失血量為0.6ml，若每日在于2ml，則屬于病理性出血。由于免疫學(xué)方法的高度敏感性，又由于有正常的生理性失血，如此高的靈敏度，要在某些正常人特別是服用刺激備用腸道藥物后可造成假陽性。但免疫學(xué)支隱血試驗(yàn)主要檢測(cè)下消化道的優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是對(duì)大腸癌普查最適用的試驗(yàn)，免疫學(xué)法隱血試驗(yàn)主要檢測(cè)下消化道出血，約有40-50%的上消化道出血不能檢出。原因是：①血紅蛋白或紅細(xì)胞經(jīng)過消化酶降解就業(yè)性或消化殆盡已不具有原來免疫原性；②過量大出血而致反應(yīng)體系中抗原過剩出現(xiàn)前帶現(xiàn)象；③病人血紅蛋白的抗原與單克隆抗體不配，因此有時(shí)外觀為柏油樣便而免疫法檢查卻呈陰性或弱陽性，此進(jìn)需將原已稀釋的糞便再稀釋50-100倍重做或用化學(xué)法復(fù)，檢。近年來某些實(shí)驗(yàn)室還采用卟啉熒光法血紅蛋白定量試驗(yàn)，用縶草酸試劑使血紅素變?yōu)檫策�進(jìn)行熒光檢測(cè)，這樣除可測(cè)糞澡未降解的血紅蛋白外，還可測(cè)血紅素衍化物卟啉，從而克服了化學(xué)法和免疫法受血紅蛋白降解影響缺點(diǎn)，可對(duì)上、下消化道出血同樣敏感，但外源性血紅素、卟啉類物質(zhì)具有干擾性，且方法較復(fù)雜，故不易推廣使用。此外免疫學(xué)的方法也從檢測(cè)血紅蛋白與人紅細(xì)胞基質(zhì)擴(kuò)展到測(cè)定糞便中其它隨出血而出現(xiàn)的帶有良好的抗原性而又不易迅速降的蛋白質(zhì)、如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，靈敏度達(dá)2mg/L。

[臨床意義] 糞便隱血檢查對(duì)消化道出血的診斷有重要價(jià)值。消化性潰瘍、藥物致胃粘膜損傷（如服用消炎痛、糖皮質(zhì)激素等)、腸結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲病及胃癌、結(jié)腸癌等消化腫m.bhskgw.cn/yaoshi/瘤時(shí)，糞便隱知試驗(yàn)均常為陽性，故須結(jié)合臨床其它資料進(jìn)行鑒別診斷在消化性潰瘍時(shí)，陽性率為40-70%，呈間斷性陽性。消化性潰瘍治療后當(dāng)糞便外觀正常時(shí)，隱血試驗(yàn)陽性仍可持續(xù)5-7天，此后如出血完全停止，隱血試驗(yàn)即可轉(zhuǎn)陰。消化道癌癥時(shí)，陽性率可達(dá)95%。呈持續(xù)性陽性，故糞便隱血試驗(yàn)常作為消化道惡性腫瘤診斷的一個(gè)篩選指標(biāo)。尤其對(duì)中老年人早期發(fā)現(xiàn)消化道惡性腫瘤有重要價(jià)值。此外在流行性出血熱患者的糞便中隱血試驗(yàn)也有84%的陽性率，可作為該病的重要的佐證。

（二)糞膽色素檢查

正常糞便中無膽紅素而有糞膽原及糞膽素。糞膽色素檢查包括膽紅素、糞膽原、糞便膽素檢查。

1．糞膽紅素檢查嬰兒因正常腸道菌群尚未建立或成人因腹瀉待腸蠕動(dòng)加速，使膽紅素來不及被腸道菌還原子核時(shí)，糞便可呈金黃色或深黃色，膽紅素定性試驗(yàn)為陽性，如部分被氧化成膽綠素由糞便呈典綠包。為快速檢測(cè)糞便中的膽紅素可用Harrison法，如呈綠藍(lán)色為陽性。

2．糞膽原定性或定量：糞便中的糞膽原在溶血性黃疸時(shí)，由于大量膽紅素排入腸道被細(xì)菌還原而明顯增加；梗阻性黃疸時(shí)由于排向腸道的膽汁沽少而糞便膽原明顯減少；肝細(xì)胞性黃疸時(shí)糞膽原則可增加也可減少，視肝內(nèi)梗阻情況而定。糞便膽原定性或定量對(duì)于黃疸類型的鑒別具有一定價(jià)值。無論定性或定量均采用Ehrlich方法，瓜后生成紅色化合物，呈深淺與糞膽原量成政權(quán)比，正常人每100克糞便中膽原量為75-350mg。低于或高于參考值可助診為梗阻性或溶血性黃疸。

3．糞膽素檢查：糞便膽素是由糞便膽原在腸道中停留被進(jìn)上步氧化而成，糞便由于糞膽素的存在而呈棕黃色，當(dāng)渦膽管結(jié)石、腫瘤而致完全阻塞時(shí)，糞便中因無膽色素而呈白陶土色�？捎肧chmidt氯化高汞試劑聯(lián)合檢測(cè)膽紅素及糞便膽素，如糞便懸液呈磚紅色表示糞膽素陽性，如顯綠色則表示有膽紅素被氧化為膽綠素，如不變色，表示無膽汁入腸道。

（三)消化吸收功能試驗(yàn)

消化吸收功能試驗(yàn)是一組用以檢查消化道功能狀態(tài)的試驗(yàn)。近年來由于采用了各種放射性核素技術(shù)機(jī)而取得了很大進(jìn)展，這組試驗(yàn)包括脂肪消化吸收試驗(yàn)，蛋白質(zhì)消化吸收試驗(yàn)和糖類消化吸收試驗(yàn)等，但操作技術(shù)復(fù)雜，不便常規(guī)使用。因此更在強(qiáng)調(diào)在糞便一般鏡檢中觀察脂肪小滴、肌肉纖維待，以此作為胰腺功能不全的一種篩選指標(biāo)。

此外還可做脂肪定量測(cè)定，即在普通膳食情況下，政黨優(yōu)人每24小時(shí)糞便中的總脂搟理約顯2-5克（以測(cè)定的總脂肪酸計(jì)量)或?yàn)楦杉S便的 7。3-27。6%.糞便脂質(zhì)主要來源是食物，小部分系來源于胃腸道分泌，細(xì)胞脫落和細(xì)菌的代謝的產(chǎn)物。在病情況下，由于脂肪的消化或吸收能力減退，糞便中的總脂量可以大為增加，若24小時(shí)糞便中總脂量超過6克時(shí)，稱為脂肪瀉。慢性胰腺炎，胰腺癌，胰腺纖維囊性變等胰腺疾病，梗阻性黃疸，膽汁分泌不足的肝膽疾病，小腸病變?nèi)缛槊?a class="channel_keylink" href="http://m.bhskgw.cn/edu/200904/108971.shtml" target="_blank">Whipple病，蛋白喪失性腸病時(shí)均可引起脂肪瀉。

脂肪定量可協(xié)助診斷以上疾病。常用的方法有稱量法和滴定清法。稱量法是將糞便標(biāo)本經(jīng)鹽酸處理后，使結(jié)合脂肪酸變?yōu)橛坞x的脂肪酸，再用憶醚萃取中性脂肪及游離脂肪酸，經(jīng)蒸發(fā)除去乙醚后在分析天平上精確稱其重量。滴定法也稱Vande kamer法，其原量是將糞便中脂肪與氫氧化鉀溶液一起煮沸皂化，冷卻后加入過量的鹽酸使脂皂變?yōu)橹�酸，再以石英鐘油醚提取脂酸，取一份提取液蒸干，其殘�(jiān)�以中�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113071749_102838.shtml" target="_blank">乙醇溶解，以氫氧化鈉滴定，計(jì)算總脂肪酸含量。

利用脂肪定量也可計(jì)算脂肪吸收率，以估計(jì)消化吸收功能。具體做省法是在測(cè)定前2-3天給予脂肪含量為100克的標(biāo)準(zhǔn)膳食，自測(cè)定日起，仍繼續(xù)給予標(biāo)準(zhǔn)膳食連續(xù)3天，每日收集24小晨糞便做總脂測(cè)定。

脂肪吸收率（%)=膳食總脂量-糞便總脂量/膳食總脂量×100%

正常人每天攝入脂肪100克，其吸收率在95%以上，脂肪瀉量明顯減低。

目前檢測(cè)有無胰蛋白缺乏的試驗(yàn)有X線膠消化法。由于該法準(zhǔn)確度和精密性都很差，而很少應(yīng)用。

第四節(jié)　顯微鏡檢查

糞便直接涂片顯微鏡檢查是臨床常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目�？梢詮闹邪l(fā)現(xiàn)病理成分，如各種細(xì)胞、寄生蟲卵、真菌、細(xì)菌、原蟲等，并可通過觀察各種食物殘?jiān)�以了解消化吸收功能。為此，必須熟悉這些成分的形態(tài)。

一般采用生理鹽水涂片法，以竹簽取含粘液膿血的部分，若為成形便則常自糞便表南，深處胩糞便端多處取材，混懸于載有一滴生理鹽水的載玻片上，涂成薄片，厚度以能透視紙上字跡為度，加蓋玻片，先用低倍鏡觀察全片有無蟲卵、原蟲皰囊、寄生蟲幼蟲及血細(xì)胞等，再用高倍鏡詳細(xì)檢查病理成分的形態(tài)及結(jié)構(gòu)。（圖10-1)

圖10-1 糞便的顯微鏡所見

（一)細(xì)胞

1．白細(xì)胞正常糞便中不見或偶見，多在帶粘液的標(biāo)本中見到，主要是中性分葉核粒細(xì)胞。腸炎進(jìn)一般少于15個(gè)/HPF，分散存在。具體數(shù)量多少與炎癥輕重及部位有關(guān)。小腸淡癥時(shí)白細(xì)胞數(shù)量不多，均勻混于糞便內(nèi)，且因細(xì)胞部分被消化而不易辨認(rèn)。結(jié)腸炎癥如細(xì)菌性痢疾時(shí)，可見在量白細(xì)胞或成堆出現(xiàn)的膿細(xì)胞，亦可見到吞有異物不小吞噬細(xì)胞。在腸易激綜合征、腸道寄生蟲�。ㄓ绕涫倾^蟲病膠阿米巴痢疾)時(shí)，糞便涂片洌還可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞，可伴有夏拉萊登結(jié)晶。

2．紅細(xì)胞正常糞便中無紅細(xì)胞。腸道下段炎癥或出血量可出現(xiàn)，如果痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、直腸息肉、急性吸蟲病等。糞便中新鮮紅細(xì)胞為草黃色、稍有折光性的圓盤狀。細(xì)菌性痢疾理紅細(xì)胞少于白細(xì)胞，多分散存在且形態(tài)正常；阿米巴痢疾者紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，多成堆存在并有殘碎現(xiàn)象。

3．巨噬細(xì)胞（大吞噬細(xì)胞)為一種吞噬較大異物的單核細(xì)胞，在細(xì)菌性痢疾和直腸炎癥時(shí)均可見到。其胞體較中性粒細(xì)胞為大，或?yàn)槠?倍或更大，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，胞核1-2個(gè)巖石小不等，常偏于一側(cè)。無偽足伸出者，內(nèi)外質(zhì)只是限不清。常含有吞噬的顆粒及細(xì)胞碎屑，有量可見含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌等，此類細(xì)胞多有不同程度的退化的變性現(xiàn)象。若其胞質(zhì)有緩慢伸縮時(shí)，應(yīng)特別注意與溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體區(qū)別。

4．腸粘膜上皮細(xì)胞整個(gè)小腸，大腸粘膜的上皮細(xì)胞均為柱狀上皮，只有直腸齒狀線處由復(fù)層立方上皮信未角化的復(fù)層鱗狀上皮所被覆。生量情況下，少量脫落的柱狀上皮多憶破壞，故正常糞便中見不到。結(jié)腸炎癥時(shí)上皮細(xì)胞增多，呈卵圓形或短柱形狀，兩端鈍圓，細(xì)胞較厚，結(jié)構(gòu)模糊，夾雜于白細(xì)胞之間，偽膜性腸炎的腸粘膜小塊中可見到成片存在的上皮細(xì)胞，其粘液胨狀分泌物中亦可大量存在。

5．腫瘤細(xì)胞取乙狀結(jié)腸癌、直腸癌病人的血性糞便及時(shí)涂片染色，可能見到成堆的具異形性的癌細(xì)胞。

在進(jìn)行細(xì)胞鏡檢時(shí)，至少要觀察10個(gè)高倍鏡視野，然后就所見對(duì)各類細(xì)胞的多少給予描述，報(bào)告方式見表10-1。

表10-1 糞便涂片鏡檢時(shí)細(xì)胞成分的報(bào)告方式

（二)食物殘?jiān)?/strong>

正常糞便中的食物殘?jiān)�均系已充分消化后的無定形細(xì)小顆粒，可偶見淀粉顆粒和脂肪小滴等未經(jīng)充分消化的食物殘?jiān)�，常見于有以下幾種：

1．淀粉顆粒一般為具有同心性紋或不規(guī)則放射線紋的大小不等的圓形、橢圓形或棱角狀顆粒，無色，具有一定折光性。滴加碘液后呈黑藍(lán)色，若部分水解為結(jié)糊精者則呈棕紅色，腹瀉者的糞便中常易見到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全、碳化合物消化不良時(shí)岢在糞便中大量出現(xiàn)，并常伴有較多的脂肪小滴和肌肉纖維。

2．脂肪糞便中的脂肪有中性脂肪、游離脂肪酸和結(jié)合脂肪酸三種形式，中性脂肪亦即脂肪小滴，呈大小不一圓形折光強(qiáng)的小球狀。用蘇丹Ⅲ染色后呈朱紅色或橘色。大量存在時(shí)，提示胰腺功能不全，因缺乏脂肪酶而使脂肪水解不全所致見于急、慢性胰腺炎，胰頭癌，吸收不良綜合征，小兒腹瀉等。游離脂肪酸為片狀、針束狀結(jié)晶，加熱溶化，片狀者蘇心丹Ⅲ染為橘黃色，而針狀者染色，其增多表示脂肪吸收障礙，可見于阻塞性黃疸，腸道中缺乏膽汁時(shí)，結(jié)合脂肪酸是脂肪酸與鈣、鎂等結(jié)合形成不溶性物質(zhì)，呈黃色不規(guī)則塊狀或片狀，加熱不溶解，不被蘇丹Ⅲ染色。

正常人食物中的脂肪經(jīng)胰脂肪酶消化分解后大多被吸收，糞便中很少見到。如鏡檢脂肪小洋>6個(gè)/高倍視野，視為脂肪排泄拉多，如大量出現(xiàn)稱為脂肪瀉常見于腹瀉病人，此外食物中脂肪過多，膽汁分泌失調(diào)，胰腺功能障礙也可見到，尤其在慢性胰排出有特征性的糞便：量多，呈泡沫狀，灰折色有光滲惡臭，鏡檢有較多的脂肪小滴。

3．肌纖維日常食用的肉類主要是動(dòng)物的橫紋肌，經(jīng)蛋白酶消化分解后多消失。大量肉食后可見到少量肌纖維，但在一張蓋片范圍內(nèi)（18mm×18mm)不應(yīng)超過10個(gè)，為淡黃色條狀，片狀，帶纖維的橫紋，加如加入伊紅可染色紅色。在腸蠕支亢進(jìn)、腹瀉或蛋白質(zhì)消化不良時(shí)可增多，當(dāng)胰腺外分泌功能減退時(shí)，不但肌肉纖維增多，且其縱橫紋均易見，甚至可見到細(xì)胞核，這是胰腺功能嚴(yán)重不全的佐證。

4．膠原纖維和彈性纖維為無色或微黃色束狀邊緣不清晰的線條狀物，正常糞便中很少見到。有胃部疾患而缺乏胃蛋白酶時(shí)可較多出現(xiàn)。加入30%醋酸后，膠原纖維膨脹呈膠狀而彈性纖維的絲狀形態(tài)更為清晰。

5．植物細(xì)胞及植物纖維正常糞便中僅可見少量的形態(tài)多樣化。植物細(xì)胞可呈圓形、長圓形、多角形、花邊形等，無色或淡黃色、雙層細(xì)胞壁，細(xì)胞內(nèi)有多數(shù)葉綠體，須注意與蟲卵鑒別。植物纖維為螺旋形或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。植物毛為細(xì)長、有強(qiáng)折光、一端呈尖形的管狀物，中心有貫通兩端的管腔。腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉時(shí)此類成分增多，嚴(yán)重者肉眼即可觀察到糞便中的若干植物纖維成分。

（三)結(jié)晶

在正常糞便，人，可見到少量磷酸鹽、牙齒酸鈣、碳酸鈣結(jié)晶，均無病理意義。夏科-萊登結(jié)晶為無色透明的菱形結(jié)晶。兩端尖長，大小不等，折光性強(qiáng)，常在阿米巴痢疾，鉤蟲病及過敏性腸炎糞便中出現(xiàn)，同時(shí)可見到嗜酸性粒細(xì)胞。血晶為棕黃色斜方形結(jié)晶，見于胃腸道出血后的糞便內(nèi)，不溶于氫氧化鉀溶液，遇硝酸呈藍(lán)色。

（四)細(xì)菌

1．正常菌群與菌群失調(diào)糞便中細(xì)菌極多，占干重1/3，多屬正常菌群。在健康嬰兒糞便中主要有雙歧桿菌、擬桿菌、腸桿菌、腸球菌，少量芽胞菌（如梭狀菌屬)、葡萄球菌等。面人糞便中以大腸埃希菌，厭氧菌和腸球菌為主要菌群，約占80%；產(chǎn)生桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等多為過路菌，不超過10%。此外尚可有少量芽胞菌和酵母菌。正常人糞便中菌量和菌譜處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，保持著細(xì)菌與宿主間的生態(tài)平衡。若正常菌群突然消化或比例失調(diào)，臨床上稱為腸道菌群調(diào)癥。其確證方法需通過培養(yǎng)及有關(guān)細(xì)菌學(xué)鑒定。但亦可作糞便涂片，行革蘭氏染色后油浸鏡觀察以初步判斷。正常糞便中球菌和桿菌的比例大致為1：10。長期使用廣譜抗生素，免疫抑制劑及慢性消耗性疾病患者，糞便中球/桿菌經(jīng)值變大。若比值顯著增大，革蘭氏陰性桿菌嚴(yán)重沽少，甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明顯增多，常提示有腸道菌群紊亂或發(fā)生二重感染，此種類型菌群失訊癥稱偽膜性腸炎，此時(shí)糞便多呈稀汁樣，量很大，涂片革蘭氏染色常見培養(yǎng)證明為金黃色溶血性葡萄球菌，其次為假絲酵母菌。由厭氧性難辨芽胞梭引起的偽膜性腸炎近年來日漸增多，應(yīng)予以重視。

2．霍亂弧菌初篩霍亂弧菌腸毒素具有極強(qiáng)的致病力。作用于小腸粘膜引起的液大量分泌，導(dǎo)致嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂而死亡。用糞便懸滴檢查和涂片染色有助于初篩此菌。取米泔樣糞便生理鹽水懸滴檢查可見呈魚群穿梭樣運(yùn)動(dòng)活潑的弧菌，改用霍亂弧菌抗血清懸滴檢查，即做制動(dòng)試驗(yàn)時(shí)呈陽性反應(yīng)弧菌不再運(yùn)動(dòng)。糞便粘液部分涂片革蘭氏染色及稀釋石碳酸復(fù)紅染色后，油浸鏡觀察若見到革蘭氏陰性紅色魚群樣排列，呈現(xiàn)逗點(diǎn)狀或香蕉樣形態(tài)的弧菌，則需及時(shí)報(bào)告和進(jìn)行培養(yǎng)與鑒定。

（五)腸道真菌

1．普通酵母菌是一種環(huán)境中常見的真菌，可隨環(huán)境污染而進(jìn)入腸道，也可見于服用酵素養(yǎng)片后，胞體小，常呈橢圓形，兩端略尖，微有折光性，不，見其核，于繁其可見側(cè)芽，常見于夏季已發(fā)酵的糞便中。其形態(tài)有時(shí)與微小內(nèi)蜒阿米巴包囊或紅細(xì)胞相混合但加入稀醋酯后不消失，而紅細(xì)胞則被溶解。在菌群失調(diào)癥患者，尚需與白色假絲酵素養(yǎng)相區(qū)別，后者須見到假菌絲與厚膜孢子方可診斷否則只能報(bào)告酵素養(yǎng)樣菌。

2．人體酵母菌為一種寄生于人體中的真菌,亦稱人體釀母菌。呈圓形或卵圓形，直徑5-15μm，大小不一。內(nèi)含一個(gè)大而透明的圓形體，稱為液泡。此菌細(xì)稚期液泡很小，分散于胞質(zhì)之中，成熟時(shí)液泡聚合成一個(gè)大球體，占細(xì)胞的大部分。在液泡周圍的狹小的胞質(zhì)帶，內(nèi)有數(shù)顆反光性強(qiáng)的小點(diǎn)。此菌有時(shí)易與原蟲包囊，特別有人芽囊原蟲和白細(xì)胞相混淆，可用蒸餾水代替生理鹽水進(jìn)行涂片，此時(shí)人體酵母菌迅速破壞消失而原蟲包囊及白細(xì)胞則不被破壞。亦可用碘染色，液泡部分不著色，胞質(zhì)內(nèi)可見1-2核，此菌一般無臨床意義。大量出現(xiàn)時(shí)可致輕微腹瀉。

3．假絲酵母菌：過去也譯作念珠菌（candida)。正常糞便中極少見，如見到首先應(yīng)排除由容器污染或糞便在室溫放置過久引起的污染，病理糞便中出現(xiàn)的假絲酵母菌以白色假絲母菌最為多見，常見于長期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和放、化療之后。糞便中可見卵圓形，薄壁、折光性強(qiáng)，可生芽的酵母樣菌，革蘭氏染色陽性，可見分支狀假菌絲和厚壁孢子。

（六)寄生蟲卵

從糞便中檢查寄生蟲卵，是診斷腸道寄生蟲感染的最常用的化驗(yàn)指標(biāo)。糞便中常，見的寄生蟲的卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵、曉蟲卵、華枝睪吸蟲卵、血吸蟲卵、姜片蟲卵、帶絳蟲卵等（見圖10-2)。詳見《寄生蟲學(xué)和寄生蟲學(xué)檢驗(yàn)》。寄生蟲卵的檢驗(yàn)一般用生理鹽水涂片法，除華支睪只蟲需用高倍鏡辨認(rèn)外，其它均可經(jīng)低倍鏡檢出。在識(shí)別寄生蟲卵時(shí)應(yīng)注意蟲卵大小、色澤、形態(tài)，卵殼的厚薄、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，認(rèn)真觀察予以鑒別，觀察10個(gè)低倍視野，以低倍鏡所見蟲卵的最低數(shù)和最高數(shù)報(bào)告。為了提高寄生蟲卵的檢出陽性率，還可采用離心沉淀法，靜置沉淀集卵法，通過去除糞渣，洗滌沉淀后涂片鏡檢，此種集卵法適用于檢出各種蟲卵，也可采用飲和鹽水浮聚法，此法適用于檢查鉤蟲卵、蛔蟲卵及鞭蟲卵。

（七)腸寄生原蟲

腸寄生原蟲包括阿米原蟲、隱孢子蟲、酚毛蟲、纖維毛蟲和人芽囊原蟲。它們的形態(tài)學(xué)檢查和鑒別要點(diǎn)詳見《寄生蟲學(xué)和寄生蟲學(xué)檢驗(yàn)》。

1．腸道阿米巴：包括溶組織內(nèi)阿米巴、脆弱雙核阿米巴和結(jié)撥內(nèi)阿米巴等。檢查阿米巴時(shí)可直接用生理鹽水涂片查滋養(yǎng)體，用碘染色法查包囊。溶組織內(nèi)阿阿性痢疾病人糞便中可見大滋養(yǎng)體；帶蟲者和慢性間歇型阿米巴痢疾糞便中常見小滋養(yǎng)體、包囊前期及包囊，應(yīng)注意與結(jié)腸內(nèi)阿米巴鑒別。脆弱雙核米巴通常寄生在人體結(jié)腸粘膜腺窩里，只有滋養(yǎng)體，尚未發(fā)現(xiàn)包囊，具有一定的致病力，可引起腹瀉，易與白細(xì)胞混淆，應(yīng)注意鑒別。結(jié)腸內(nèi)阿米巴寄生在大腸腔骨，為無致病性共生阿米巴，對(duì)人感染較低溶組織阿米巴普通，無論滋養(yǎng)或包囊均需與后者區(qū)分。

2．隱孢子蟲（Cryptosporidium)屬腸道完全桊生性原蟲。主要寄生于小腸上馬細(xì)胞的微絨毛中。目前至少存在著大型種和小型種兩種不同形態(tài)瓣種別，在人體和多種動(dòng)物體內(nèi)寄生的均屬小型種，即微小隱孢子蟲。自1982年獲得性免疫缺陷綜合征的重要手病原，已列為艾滋病重要檢測(cè)項(xiàng)目之一。人體感染隱孢子蟲手其臨床表現(xiàn)因機(jī)體免疫狀況而異在免疫功能健全的人主要為胃腸炎癥狀，嘔吐、腹痛、腹瀉、病程1-2周可自愈；在免疫功能缺陷或AIDs 病人則有發(fā)熱、噯氣、嘔吐，持續(xù)性腹瀉，排稀汁樣大便，每日多達(dá)70多次，排水量每日達(dá)12-17升，導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良而死亡。隱孢子蟲病的診斷主要靠從糞便中查出該蟲卵囊。由于卵囊直徑僅為4.5-5.5μm，且透明反光，不易識(shí)別，需用比密1.20蔗糖水濃集法加經(jīng)集中后于600倍放大條件下始可看到，換用1000-1500倍放大，易于看到內(nèi)部結(jié)構(gòu)（有4個(gè)彎曲密迭的子孢子及一個(gè)圓形的球狀殘?bào)w。)吉姆薩染色卵囊呈淡藍(lán)色，伴有紅色顆粒狀內(nèi)含物。用相差顯微鏡觀察時(shí)效果更佳。

3．鞭毛蟲和纖毛蟲 ：人體常見的鞭毛蟲及纖毛蟲有藍(lán)氏賈第董事會(huì)毛蟲、邁唇董事會(huì)毛蟲、人腸毛滴蟲、腸內(nèi)滴蟲、中華內(nèi)滴蟲和結(jié)腸小袋纖毛蟲等。藍(lán)氏賈第董事會(huì)毛蟲寄生在小腸內(nèi)（主要在十二指腸)，可引起的慢性腹瀉。如寄生在膽囊，可致膽囊炎。結(jié)腸小袋纖毛蟲寄生于結(jié)腸內(nèi)，多呈無癥狀帶蟲狀態(tài)。當(dāng)滋養(yǎng)體浸入腸壁可引起阿米巴樣痢疾。人腸毛滴蟲一般認(rèn)為列致病性，邁氏唇鞭毛蟲及中華腸內(nèi)滴蟲較少見，一般不致病，除人腸毛滴蟲僅見到滋養(yǎng)外，其它董事會(huì)毛蟲、纖毛蟲都可見到滋養(yǎng)體與包囊。要糞便直接涂片觀察時(shí)要注意它們的活動(dòng)情況，并以鞭毛、波動(dòng)膜、口隙、細(xì)胞核等作為鑒別的依據(jù)，必在時(shí)可在涂片尚未完全干燥時(shí)用瑞特染色或碘液、鐵蘇木精染色進(jìn)行態(tài)誠學(xué)鑒別。

4．人芽囊?guī)驮�蟲（Blastocystishominis)于1912年由Brumpt首先命名，其后分類位置一直很亂。1967年以前曾被誤認(rèn)為酵母菌、董事會(huì)毛蟲的包囊等。目前認(rèn)為人芽囊原蟲是寄生在高等靈長類動(dòng)物和人體消化道內(nèi)的原蟲。可引起腹瀉。其形態(tài)多樣，有空泡型、顆粒型、阿米巴型和復(fù)分裂型蟲體，只有阿米巴型為致病性蟲體。