初診時間081025
某男，23歲，
體型偏胖，膚白，毛發(fā)濃密
過敏性紫癜，后背多發(fā)，經(jīng)治療后，癥狀不能控制，081020查尿常規(guī)：紅細(xì)胞27>12，尿蛋白（—)，血常規(guī)：wbc：15.83>10，中性粒細(xì)胞12.84>7.5.現(xiàn)口服藥物：
地塞米松，
奧美拉唑，
氯雷他定。診見：咽喉通紅，扁
桃體腫大，心煩
失眠，
盜汗，口苦，舌前紅點，脈弦滑，血壓140/90
處方【？】
用藥20天后查血像轉(zhuǎn)為正常，睡眠改善，自服倍他樂克控制血壓基本正常。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
該患者體形偏胖，膚白而毛發(fā)濃密，似與黃連阿膠湯方證不合，其脈象弦滑，血壓偏高，咽喉紅而扁桃體腫大，兼之心煩失眠口苦，舌前有紅點，分明為痰熱無疑，故當(dāng)選用八味除煩湯合三黃
瀉心湯才是：
半夏10
蘇梗10
厚樸10
枳殼10
山梔子10
黃芩15連翹30 黃連6 制大黃6 炙
僵蠶9 蟲退6
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
患者體型偏胖，膚白，毛發(fā)濃密，后背多發(fā)，血壓增高，沒有出現(xiàn)
腹痛、
關(guān)節(jié)痛，但尿常規(guī)中出現(xiàn)RBC，故診斷：混合型過敏性紫癜（皮膚、腎臟損害)。
患者出現(xiàn)向心性肥胖，血壓增高，特別是服用長效激素地塞米松，有明顯的水鈉潴留現(xiàn)象，估計病程有一段時間了。對于激素的治療，在疾病的維持治療階段一般情況下是不用長效激素，是因為長效激素對下丘腦—
腎上腺素軸的抑制作用非常的明顯。
有很多自身免疫性疾病在長期使用激素的情況下，出現(xiàn)明顯的激素副作用，如出現(xiàn)滿月臉、水牛背、血壓增高、
胃潰瘍、
骨質(zhì)疏松、
糖尿病等等，對于這樣的不良反應(yīng)，在經(jīng)方醫(yī)學(xué)中的體質(zhì)辨證應(yīng)該怎樣去把握？如何運用經(jīng)方配合激素治療減輕其副作用？
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
我現(xiàn)在正在治療一位過敏性紫癜的女性病人，病史二周，下肢有大小不等的散發(fā)的暗紫色斑丘疹，尿中有少量紅細(xì)胞，無明顯不適，舌脈無大異，我以
小柴胡湯加連翹30克，
白茅根30克，
防風(fēng)10克，
烏梅15克，六劑后尿中紅細(xì)胞消失，皮疹大部消退，現(xiàn)正在繼續(xù)治療中。
－－－－－－－－－－－--------
這個病人也可以用小柴胡湯加連翹，山梔，生地等治療。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
屬實證型的出血 而且血壓偏高 心煩失眠 盜汗 口苦 ---三黃瀉心湯
咽喉通紅 扁桃體腫大---柴胡帶
所以是 大柴胡湯合三黃瀉心湯+
桔梗－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
小柴胡湯合除煩湯加
玄參、生地、
麥冬，黃芩與生地量均為15~20克。
－－－－－－－－－－－--------
[quote]引用第7樓yuanfeng于2008-11-19 14:30發(fā)表的 :
黃連解毒湯加生地，連翹[/
這個方子開的好。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
黃師處方，供參考：
黃連6g 黃芩10g
黃柏10g 山梔15g 連翹20g
－－－－－－－－－－－--------
請問樓主，患者服用中藥后，激素是怎樣減量？復(fù)查患者血常規(guī)時，有沒有復(fù)查尿常規(guī)？之前有沒有進(jìn)行尿紅細(xì)胞位相的檢查，患者皮膚紫癜情況，激素不良反應(yīng)，如血壓、向心性肥胖、多毛等癥狀等到改善了嗎？
謝謝！
－－－－－－－－－－－--------
引用第11樓魯宏寬于2008-11-21 19:00發(fā)表的 :
我現(xiàn)在正在治療一位過敏性紫癜的女性病人，病史二周，下肢有大小不等的散發(fā)的暗紫色斑丘疹，尿中有少量紅細(xì)胞，無明顯不適，舌脈無大異，我以小柴胡湯加連翹30克，白茅根30克，防風(fēng)10克，烏梅15克，六劑后尿中紅細(xì)胞消失，皮疹大部消退，現(xiàn)正在繼續(xù)治療中。
有
脫敏湯的影子。
－－－－－－－－－－－--------
引用第21樓zillion于2008-11-27 17:56發(fā)表的 :
請問樓主，患者服用中藥后，激素是怎樣減量？復(fù)查患者血常規(guī)時，有沒有復(fù)查尿常規(guī)？之前有沒有進(jìn)行尿紅細(xì)胞位相的檢查，患者皮膚紫癜情況，激素不良反應(yīng)，如血壓、向心性肥胖、多毛等癥狀等到改善了嗎？
謝謝！
該患者服用中藥期間，地塞米松漸減，三周后減至每日一片。復(fù)診時未復(fù)查尿常規(guī)，之前也未見到尿紅細(xì)胞位相的檢查。服藥后無新近皮疹出現(xiàn)，激素副反應(yīng)狀態(tài)基本控制。
本案的矛盾既有激素對病情控制不佳，又有激素不良反應(yīng)明顯，上方針對的也正是二者綜合起來的復(fù)雜的證。對于療效評價，我們主要針對患者宏觀痛苦狀態(tài)的改善，至于理想狀態(tài)的方病對應(yīng)或方與激素副反應(yīng)的對應(yīng)，目前尚缺乏大樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。
您前面提到的“-----對于這樣的不良反應(yīng)，在經(jīng)方醫(yī)學(xué)中的體質(zhì)辨證應(yīng)該怎樣去把握？如何運用經(jīng)方配合激素治療減輕其副作用？”，這也是我們正在思考的問題，我們也希望中醫(yī)和西醫(yī)們聯(lián)合起來，做點具體的工作。
－－－－－－－－－－－--------
謝謝樓主詳細(xì)的解答，您的思路對今后的臨床治療很有幫助。
對于這類患者，有時病程比較長，病情容易反復(fù)，也可能是因為過敏的因素，在致敏物質(zhì)沒有去除，或機(jī)體免疫狀態(tài)沒有得到調(diào)整的情況下，病情容易復(fù)發(fā)。
現(xiàn)在
地塞米松片已減為1片，在這種情況下最好換為強(qiáng)的松或甲基強(qiáng)的松龍片治療，以減少激素的副作用。（呵呵，僅供參考)
希望樓主對這個患者繼續(xù)隨診，治療中病情的變化，如何轉(zhuǎn)方治療，能給大家提供參考
－－－－－－－－－－－--------
是的，希望繼續(xù)追蹤，看到后續(xù)療效！
激素的使用實在是……唉……沒想法，醫(yī)生用得毫不手軟，但是給患者的體質(zhì)和中醫(yī)后來的辯證治療帶來了多大的麻煩�。。∠胂牒厢t(yī)案中，用經(jīng)方治療過敏性紫癜的醫(yī)案，兩三劑就搞定，而且不復(fù)發(fā)，真叫高手~！
－－－－－－－－－－－--------
建議定期復(fù)查尿常規(guī)，因為有些過敏性紫癜的病人，皮疹雖少，但腎臟損害卻比較嚴(yán)重，也可以借住檢查來觀察中藥療效。
－－－－－－－－－－－--------
追蹤小結(jié)：服藥期間（080825--081225)癥狀基本得以控制，090106已停藥十余天，診見面部瘦下來了。幾天前
感冒后小腿出現(xiàn)散在出血點，原方15劑。 090209藥后癥消，停藥，今見狀態(tài)穩(wěn)定，血象正常，復(fù)診未查尿常規(guī)。
后記：
今日再次見到該患者，我很驚訝，他與08年8月底初見時判若兩人，整個人都瘦下來了，臉型上的變化尤為突出。典型的伏熱體質(zhì)的特征也一一顯現(xiàn)：這是一個二十出頭的小伙兒，體瘦膚白而唇紅，發(fā)黑眉濃，張嘴一看，舌體瘦，色紅尖甚，咽喉也紅------
驚訝之余，我想到一個問題：激素的副反應(yīng)是怎么消失的呢？是隨著激素的停止而自行消失的還是因為中藥的作用呢。我不敢說經(jīng)方可以治療激素副反應(yīng)，但經(jīng)方確實可以代替激素的正反應(yīng)而沒有激素的副反應(yīng)。有時候激素等藥物的副作用給一些典型方證蒙上了黑紗，讓它變得不再典型，我們可以找出這表象背后的本質(zhì)，辨本（質(zhì))治之。
－－－－－－－－－－－--------
于是，老問題又出現(xiàn)了：面對西醫(yī)的插足，中醫(yī)如何處理一系列的副反應(yīng)呢？對于“救誤”，仲景先師早就為我們提供了思路與原則，正如
傷寒論所云：“傷寒五、六日，嘔而
發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻產(chǎn)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為
結(jié)胸也，
大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜
半夏瀉心湯。（149)”從這里可以引申出兩種思路：1.A證仍在者，復(fù)與A湯。2.若現(xiàn)B證，當(dāng)用B方。總的原則即隨證治之：看主要矛盾所在，選擇其中一種思路的關(guān)鍵是判斷“已下”是否“為逆”。本案之方法更偏向于第一種思路，但有它的適用條件，那就是“雖已下之，（尚)不為逆”。
－－－－－－－－－－－--------
這個案例的療效是非常成功，也非常令人鼓舞，在長期使用激素的情況下，癥狀未能控制，而且患者出現(xiàn)較為明顯的不良反應(yīng)，確實是非常棘手。此時，可能還需要聯(lián)合細(xì)胞毒性的藥物，但這樣也大大增加了感染的風(fēng)險和器官的毒副作用。
代替激素的療法，也就是使用另外的藥物控制病情，讓激素安全地撤藥下來，其實，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)是，激素緩慢減藥或不用的情況下，其不良反應(yīng)在一定程度上可以通過機(jī)體的代償來調(diào)整，慢慢減輕，最后消除。
這句話說得非常好：“有時候激素等藥物的副作用給一些典型方證蒙上了黑紗，讓它變得不再典型，我們可以找出這表象背后的本質(zhì)，辨本（質(zhì))治之�！碑�(dāng)我們在面對不典型的體質(zhì)和癥狀，怎樣去把握住經(jīng)方的治療，還需要我們提高對方證的總結(jié)和認(rèn)識啊..
謝謝德強(qiáng)兄辛苦的追蹤和總結(jié)�。�
－－－－－－－－－－－--------
尚有一點不明：“咽喉通紅，扁桃體腫大，心煩失眠，盜汗，口苦，舌前紅點，脈弦滑”，一派樞機(jī)不利之征，為什么不合用柴胡劑呢？
或者說在癥狀平穩(wěn)了以后，合上柴胡劑。不知行不行？
－－－－－－－－－－－--------
看得我留下眼淚，，，我80年代10歲左右過敏性紫癜反復(fù)得了3次，吃了多少激素，打了多少消炎藥，臉都成了倒三角形，為找出過敏源打了幾十針皮實，還查不出來，住了幾家大醫(yī)院。。。無人陪護(hù)住在病房里，我家人多少次看完我都在走廊不敢哭出聲來，以為我沒救了呢
早些接觸經(jīng)方人生都會不同啊
ps:這里好像都是醫(yī)生斷案，我亂湊熱鬧了，就當(dāng)我是患者心聲吧
－－－－－－－－－－－--------
咽喉通紅，扁桃體腫大，心煩失眠，盜汗，口苦，舌前紅點，脈弦滑，血壓140/90。熱體。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
過敏性紫癜，咽喉通紅，扁桃體增大，這是熱癥；心煩，失眠盜汗，虛熱癥；口苦，嘻嘻
柴胡，黃芩，半夏，升降，干草，
黨參，黃連，阿膠，
雞子，
白芍，黃芩，石膏，知母，連翹
