皮外五官與經(jīng)方:心下痞胸悶正誤診案

朱某，女49歲，2011-4-27日來診：主訴心下痞悶不舒，脹滿，按之不適，矢氣則舒，胸悶，喜嘆氣，膈俞穴周圍亦脹，喜蜷臥，痛時吃飯則緩，口苦，夜晚為甚，胃脘怕冷，大便結，舌苔白，脈細弦，點滴丹參注射液稍緩。因此婦素患乳腺增生，去歲加重，吃過許多中西成藥，效不顯，余曾用過柴桂姜湯三付則大效，今年初則患上此疾，認為病機與之相似，與舊方，二帖，無效，繼上本市中醫(yī)院找某名醫(yī)會診，用的是行氣，清熱，化滯，止痛中藥，始有效，繼無效，易另一名醫(yī)，予以疏肝理氣健脾中藥，仍如此，因便結，曾用過灌腸療法，有效，不用則仍秘結，斷斷續(xù)續(xù)服藥近三月，時至今日，仍是這些癥狀而來診，欲點滴西藥試試，故用丹參針點滴，訴癥狀減輕。勸其再用中藥以收功，首肯后，予大柴胡湯合桂枝茯苓丸，一帖，服后頭面發(fā)熱，發(fā)紅。口苦，心下不適，便結依舊，沉思良久，無頭緒，腦海忽然冒出傷寒條文：柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。此案用柴胡劑不中，莫非為上熱下寒的瀉心湯方證？處方：半夏12黨參9黃芩9黃連8干姜9甘草9大棗四枚瓜蔞12吳茱萸9茯苓12二帖，方以半夏瀉心合小陷胸湯合吳茱萸湯加茯苓平調(diào)寒熱為治一試。服后口苦，胸悶，心下不適好轉(zhuǎn)，便秘不減，原方加大黃8，瓜蔞增至30繼二帖，諸癥均緩，繼去大黃，再二帖，后路遇之，精神飽滿下田勞作矣。
按：臨證是一本生動活潑的教科書，此案頗費周折，去歲用柴桂姜湯有效，今年病機相似而無效，名醫(yī)們用時方驗方亦未能收功，有是癥，用是藥，本案有心下痞悶不適，拒按，口苦，便結，故用小陷胸湯，又有喜蜷臥，胃怕冷等證，寒熱癥狀均有，故合半夏瀉心湯，便結甚，故加大黃以推陳致新。經(jīng)典熟讀，受用終身。

這證開始就要用小柴胡湯加小陷胸湯。

如果是我的話 恐怕會用 小柴胡合半夏瀉心湯，通大便不見得必用大黃瓜蔞，小柴胡 半夏瀉心湯 都有治療便秘的案例。

用柴桂姜湯與大柴胡湯無效，小柴胡湯七證，好像不是，請指點謝。

痛時吃飯則緩，口苦，夜晚為甚。如果結合一些西醫(yī)思維，應該知道消化道潰瘍的可能性較大。則再結合中醫(yī)四診，半夏瀉心湯可以作為首選了。少走彎路

我感覺天之君子說的有理

有醫(yī)家認為半夏瀉心湯必兼腸鳴下利，我每遇心下痞者，也必問是否有下利、腸鳴，如無，即用之尚覺不妥，今觀此案，方知便秘亦可用半夏瀉心

柴桂姜湯無效。 大柴胡湯合桂枝茯苓丸，一帖，服后頭面發(fā)熱，發(fā)紅。出現(xiàn)變證的原因，求高手解釋，跪求

若有瘀熱，則大柴胡合桂枝茯苓有效，無則不效，出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)紅，可能為傷正，上亢而為，不知是此道理，請明者示之，謝。

此大便秘結，和容易聯(lián)想到大柴胡湯。然痛時吃飯則緩胃脘怕冷則暗示有虛寒的病機在里面，所以大柴胡還是不適合。而我從上往下看時首先想到的事半夏瀉心類方，主要抓住“心下痞”

今天還遇到一個主訴胃脘撐脹不舒的病人，吃一點點飯就吃不下了，周身困倦無力，稍作勞動就全身疼痛難受，大便倒正常，一天一次。我們老師從不看經(jīng)方，只信自己開的時方，方曰：白術20，廣吳茱萸10，黃連10，萊菔子30，厚樸15，破故紙15，木香10，黨參15，元胡20，大白15，枳實20，山楂30，建曲30.效果如何，拭目以待！上藥均以克為單位。

主癥是心下痞啊