咳逆倚息不得臥,
小青龍湯主之。
咳逆,即《本經(jīng)》咳逆上氣之略詞,主要指咳喘類疾病,咳逆倚息不得臥,就是咳喘相當劇烈,在發(fā)作持續(xù)期需要被迫坐臥位呼吸才行,是根本不能平臥的,由此可見其咳喘之劇烈、呼吸之困難!遁o行訣臟腑用藥法要》曰“青龍者,宣發(fā)之方,
麻黃為主”、“肺苦氣上逆,急食辛以散之,開腠理以通氣也”,肺氣出入以腠理和呼吸道為道路,腠理不通,則呼吸道孤掌難鳴負擔過重難免相形見絀,
小青龍湯所主之咳逆,正是腠理不通以至于肺氣上逆,而且胸內(nèi)本有水飲彌漫者。
青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時復(fù)冒者,與
茯苓桂枝五味
甘草湯,治其氣沖。
“青龍湯下已,多唾口燥”,示青龍之功顯著,與《
傷寒論》小青龍湯條“服湯已,渴者,此寒去欲解也”意同。
本條證情復(fù)雜,但是仲景并沒有面面俱到去羅列大方通治,而是“與苓桂味甘湯,治其氣沖”,主要是針對“氣從小腹上沖胸咽”,兼治“小便難”、“時冒”,難道其它證情都不重要嗎?由此,大家可以想見當時仲景處理這種復(fù)雜證情的思路和方法,這也是黃老師經(jīng)常說的“飯要一口一口吃,急不得的,復(fù)雜的病情就要條文縷析,分清輕重緩急主次,一步一步來”,治病之規(guī)矩如此。
“手足厥逆”,為陽虛,“手足痹”,為“血虛”,所以“水去嘔止,其人形腫者”應(yīng)內(nèi)麻黃的時候代以
杏仁而不內(nèi)麻黃,恐“發(fā)其陽”后加重其厥。
“面翕熱如醉狀”,如后條,“此為
胃熱上沖熏其面”,需要“加
大黃以利之”。
“冒”,亦是支飲之證,“支飲者,法當冒,冒者必嘔”,“嘔者”需要“納
半夏以去其水”。
“手足厥逆——冒者”諸證,是本來就有的證情,還是服小青龍湯后的變證,是小青龍湯的副作用?
“因復(fù)下流陰股”如何解?上邊“面翕熱如醉狀”后,又出現(xiàn)陰股部位翕熱?臨床上基本上還沒有見到過這種情況。
沖氣即低,而反更咳,胸滿者,用桂苓五味甘草湯去桂加干
姜細辛,以治其咳滿。
桂枝主治氣上沖,“沖氣即低”,已無桂枝證,故去桂。
沖氣雖平,“而反更咳,胸滿者”,仍是肺氣上逆之證,用辛散之以“
干姜、細辛”。
從后邊幾條來看,干姜、細辛一直在用著,應(yīng)該是“咳、胸滿”也一直存在著,但是后條言“咳滿即止”,不解。
茯苓、
五味子也一直在用著,“小便難、冒”也一直存在?
咳滿即止,而更復(fù)渴,沖氣復(fù)發(fā)者,以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴,而渴反止者,為支飲也。支飲者,法當冒,冒者必嘔,故納半夏以去其水。
服桂苓五味甘草湯去桂加干姜細辛后,“咳滿即止”但是又出現(xiàn)了“渴”,“沖氣”也“復(fù)發(fā)”了,這是因為“細辛、干姜為熱藥”的緣故,前“青龍湯下已,多唾口燥”以及“氣從小腹上沖胸咽”也就是因為小青龍湯里面有細辛、干姜所引起的。
前“青龍湯下已”,“氣上小腹上沖胸咽”,用了桂苓味甘湯很快就“沖氣即低”,現(xiàn)在用了同樣含有“細辛、干姜”的苓甘五味姜辛湯后“沖氣復(fù)發(fā)者”,仍當以桂苓味甘湯平?jīng)_降逆為是。
“細辛、干姜為熱藥”,“寒去”或者說水飲去而“渴”,是可以理解的,但是怎么會引起“沖氣”呢?令人費解,存疑。
“遂”當作一直解,服用苓甘五味姜辛湯后,如果傷了陰液的話應(yīng)該一直口渴的,但是他這個渴持續(xù)的時間并不長,很快就不渴了,原來是還存在水飲(“支飲”)的緣故。
體內(nèi)存在水飲(“支飲”),如果上逆沖于頭的話應(yīng)當出現(xiàn)頭蒙昏(“冒”)的癥狀,水飲上逆的話,也非常有可能出現(xiàn)“嘔”,這種嘔因為是水飲引起的,口中是不渴的,嘔而不渴是也,所以要加入(“納”)半夏以去水止嘔。
水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃,以其人遂痹,故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者,必厥,所以然者,以其人血虛,麻黃發(fā)其陽故也。
藥證相應(yīng),效如桴鼓,很快就“水去嘔止”了。
“水去嘔止”后,“形腫者”,當是本有之證情,而不是半夏去水后引起的變證。
麻黃“發(fā)其陽”,可發(fā)散皮表之水氣,用治“形腫”應(yīng)該是首選,但是在這里仲景卻用了杏仁來代替,因為“遂痹”(一直手足痹)說明血虛,禁不起麻黃的發(fā),所以退而求其次選用了杏仁。如果存在僥幸心理而違規(guī)用了麻黃,那就屬于逆治,是會加重手足厥逆的,因為本身就存在陽氣虛的手足厥逆,而且還存在血虛而一直手足痹,所以這個時候用麻黃“發(fā)其陽”是既傷血又傷陽的。
血虛,而且陽氣虛,所以禁用“麻黃發(fā)其陽”,依李國棟老師[桂枝損陽]說,用桂苓味甘湯“沖氣即低”后就馬上去掉了桂枝,或許就是考慮陽氣虛不能再損陽的方面。
若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之。
“面熱如醉”,即前“面翕熱如醉狀”,這是因為“胃熱上沖熏其面”而面部充血,可以用大黃去胃熱、降胃氣。