韋格納(Wegener)肉芽腫為一種不常見的疾病，開始為上和/或下呼吸道粘膜的局限肉芽腫性炎癥，發(fā)展為全身性壞死性肉芽腫性血管炎與腎小球腎炎。
病因學
病因不明，雖然類似感染過程，但尚未分離出病原體。曾根據(jù)組織學變化認為本病的基礎是過敏。男女發(fā)病率之比為2:1，各年齡組人群皆可發(fā)病。
病理學
鼻和鼻咽部的炎性顆粒狀組織活檢顯示為包含上皮樣細胞，郎罕細胞和異物巨細胞的肉芽腫組織，伴許多血管破壞，紅細胞外滲及眾多不同程度破碎的白細胞。肺和皮膚活檢顯示血管周圍炎性滲出和小動脈，毛細血管和小靜脈的纖維蛋白沉積。腎活檢顯示不同程度的局灶性和節(jié)段性腎小球腎炎，偶然有壞死性血管炎。免疫組織化學檢查顯示纖維蛋白在血管與腎小球的廣泛沉積。纖維蛋白在腎小球沉積提示一種凝血因子(Hageman因子)的部分活化。已發(fā)現(xiàn)C1q沉淀的免疫復合物，且在環(huán)磷酰胺和強的松治療后消失。在基底膜的上皮一側用電鏡探查到提示免疫復合物反應的致密的上皮下沉積物，免疫熒光檢查示有散在的補體與IgG的沉積。
癥狀，體征和實驗室檢查
呈隱匿性或急性發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)有時需幾年�，F(xiàn)病史通常為上呼吸道的癥狀和嚴重的出血性鼻溢，副鼻竇炎，鼻粘膜潰瘍(繼發(fā)細菌感染)，致聽力喪失的漿液性或膿性中耳炎，咳嗽，咯血和胸膜炎。有鼻肉芽腫的病人常被誤認為慢性副鼻竇炎。鼻粘膜外觀呈紅色顆粒狀，很脆，易出血，可發(fā)生鼻中隔穿孔。其他早期癥狀還有發(fā)熱，全身不適，食欲不振，體重減輕，游走性多關節(jié)病，皮膚損害，鼻淚管堵塞與眼球突出，鞏膜外層炎等眼的表現(xiàn)。還可發(fā)生耳軟骨炎，心肌梗死(血管炎所致)，無菌性腦膜炎和中樞神經系統(tǒng)的非愈合性肉芽腫。
最終發(fā)展至彌漫性血管損害，表現(xiàn)為壞死性炎性皮膚損害，有空洞形成的肺損害，彌漫性白細胞破碎性血管炎和局灶性腎小球腎炎，后者可進一步發(fā)展為彌漫性新月體性腎小球腎炎伴高血壓與尿毒癥。偶爾，本病僅局限于肺部受累。腎臟累及是全身性疾病的標志，尿檢查有蛋白尿，血尿和紅細胞管型。如不立即進行適當?shù)闹委煟厝粫l(fā)生腎功能損害。
血清補體正常或升高，血沉加快，白細胞增多。此外還可有明顯貧血�？购丝贵w和狼瘡細胞陰性。抗中性白細胞胞漿抗體(ANCA)常呈高水平陽性，是診斷和隨訪病人病情相對敏感和特異的標志。進一步鑒別后發(fā)現(xiàn)與蛋白酶E反應明顯的Wegener相關的ANCA(C-ANCA)與疾病有97%特異性，在伴有明顯IgA-C-ANCA的患者，肺泡內出血可能性增多。醫(yī)學.全在線www.med126.com
診斷
特征性臨床表現(xiàn)，血清學特征和病理檢查結果可明確診斷。腎活檢可評定腎臟受累程度，且對早期判斷病變在腎臟中的播散情況極為重要。有時需開胸活檢肺結節(jié)，空洞病變以作出診斷。肺受累的病人痰中可發(fā)現(xiàn)緊密排列的不典型細胞簇。
鑒別診斷包括結節(jié)性多動脈炎，亞急性細菌性心內膜炎的血管性腎病變期，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，致死性中線肉芽腫(如淋巴瘤)和迅速或緩慢發(fā)展的腎小球腎炎。對皮膚病損的活檢和血管損害的病理局限性可排除結節(jié)性多動脈炎。ChurgStrauss綜合征常見嗜酸粒細胞增多，韋格納肉芽腫則無此特點；且Churg-Strauss綜合征無鼻及肺的肉芽腫炎癥。亞急性細菌性心內膜炎血培養(yǎng)陽性，并有多變的心臟雜音。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血清中有抗核抗體和狼瘡細胞，血清補體水平降低。致死性中線肉芽腫沒有血管肉芽腫性炎癥。抗中性白細胞髓過氧化物酶抗體(P-ANCA)與其他類型的壞死性血管炎相關，特別是鏡下結節(jié)性多動脈炎引起的肺泡內出血和新月體腎小球腎炎，須與韋格納肉芽腫(C-ANCA和蛋白酶E特異性)和Goodpasture綜合征(伴抗腎小球基底膜抗體)相區(qū)別。
預后和治療
一旦彌漫性血管病變開始，全部癥狀迅速發(fā)展至腎功能衰竭。病變局限型的病人只有鼻和肺的損害，很少或沒有全身受累。肺部病變可自發(fā)地改善或惡化。
用免疫抑制劑與細胞毒性藥物治療后，曾經是致死性的疾病現(xiàn)在預后已大大改善。早期診斷和治療十分關鍵，因為目前緩解率較高，嚴重的腎并發(fā)癥可以避免和降低。環(huán)磷酰胺(每日1～2mg/kg口服或每2～3周單劑量的快速靜脈輸注)是首選藥物。皮質類固醇可減輕血管炎性水腫，與上藥同時給予(強的松每日1mg/kg口服)。2～3個月后強的松逐漸減量，最后單以環(huán)磷酰胺口服維持(長期靜脈用藥似乎療效欠佳)。臨床緩解以后，環(huán)磷酰胺至少要用一年，然后以每2～3月減少25mg的速度逐漸減量。硫唑嘌呤也有效，但療效較差，對不能耐受環(huán)磷酰胺治療的病人可作為環(huán)磷酰胺的替代藥或輔助使用。然而，甲氨蝶呤的"脈沖式"治療，即甲氨蝶呤≤20～30mg/周口服可能是一種較好的替代方法。長期預防性口服甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異噁唑(每日160/800mg～480/2400mg)對上呼吸道病變非常有效，當病情經環(huán)磷酰胺及皮質類固醇控制后可單獨用來長期治療。偶爾，貧血非常明顯，需進行輸血。
經過治療，即使是進展期病變也可能達到完全的長期緩解。腎衰時作腎移植已獲得成功，盡管曾報道1名患者接受了尸體腎臟的移植手術后發(fā)生了典型的Wegener肉芽腫的腎損害。大劑量環(huán)磷酰胺應用，可能導致多年以后實體腫瘤發(fā)生率的提高。有出血性膀胱炎史者以后發(fā)生膀胱癌的機會會增加。
