腎小管性酸中毒指遠(yuǎn)端腎單位分泌氫離子或近端腎單位碳酸氫鹽(HCO3-)離子重吸收的損害而導(dǎo)致慢性代謝性酸中毒，伴或不伴低鉀，腎鈣質(zhì)沉積以及佝僂病或骨軟化。
分類及病理生理學(xué)
Ⅰ型(遠(yuǎn)端)腎小管酸中毒(RTA)在成人往往是一種散發(fā)性疾病，在兒童為家族性疾病。散發(fā)性疾病可能是原發(fā)的(幾乎都發(fā)生在女性)也可能是繼發(fā)性，如繼發(fā)于伴有高丙球蛋白血癥的自身免疫性疾病，尤其是干燥綜合征；兩性霉素B或鋰的治療；腎移植；腎鈣質(zhì)沉著；腎髓質(zhì)海綿腎或慢性腎梗阻。家族性病例可能是常染色體顯性遺傳病，常伴有高鈣尿。在本Ⅰ型RTA中，跨遠(yuǎn)端腎單位的氫離子梯度產(chǎn)生的能力受損致使尿液pH絕不低于5.5。
Ⅱ型(近端)腎小管酸中毒伴發(fā)于數(shù)種嚴(yán)重的遺傳性疾病如Fanconi綜合征，遺傳性果糖耐受不良癥，Wilson病和Lowe綜合征。多發(fā)性骨髓瘤，維生素D缺乏癥，慢性低鈣血癥合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。它也可發(fā)生于腎移植后，重金屬中毒后以及某些藥物包括乙酰唑胺，磺胺藥，過期的四環(huán)素以及鏈脲霉素治療后。在Ⅱ型RTA中，近端腎小管重吸收HCO3-的能力下降，故血漿HCO3-濃度正常時，尿液pH＞7；而血漿HCO3-水平低時，尿液pH可＜5.5。
Ⅲ型RTA是Ⅰ型與Ⅱ型RTA合并存在的類型，很少見。
Ⅳ型RTA是一種散發(fā)于成年人中的伴輕度腎功能不全疾病，與糖尿病，HIV腎病或間質(zhì)性腎損傷(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，梗阻性尿路病變，鐮狀細(xì)胞病)有關(guān)。亦可由干擾腎素-醛固酮-腎小管軸的藥物(如非類固醇抗炎藥，ACEI類藥物，潴鉀利尿藥，甲氧芐氨嘧啶)引起。Ⅳ型RTA系醛固酮缺乏或遠(yuǎn)端腎小管對醛固酮無反應(yīng)所致。這使鉀排泄減少，引起高鉀血癥，由此減少氨的產(chǎn)生和腎臟對酸的排泄。尿pH值一般正常。www.med126.com
癥狀和體征
Ⅰ型，Ⅱ型RTA都伴有慢性代謝性酸中毒，輕度容量縮減和低鉀血癥。低鉀血癥可引起肌肉無力，反射減弱和癱瘓。Ⅰ型RTA尿中枸櫞酸鹽排出減少，骨鈣動員增加和高鈣尿。這些可引發(fā)骨質(zhì)疏松，骨痛和尿中鈣石形成或腎鈣質(zhì)沉著。腎實質(zhì)損害和慢性腎衰均可發(fā)生。Ⅳ型RTA常僅有輕度酸中毒而無臨床癥狀，但如果高鉀血癥很嚴(yán)重可致心律失常或心肌麻痹。
診斷
存在低血漿HCO3-和低血pH伴非滴定陰離子(即陰離子間隙)正常。Ⅰ型RTA可通過酸負(fù)荷試驗確診：口服氯化銨100mg/kg，通常在3～6小時內(nèi)使尿pH值降到＜5.2，而在Ⅰ型RTA時，尿pH值始終保持在5.5以上。Ⅱ型RTA可用重碳酸鹽滴定試驗來診斷，緩慢靜脈注射或口服碳酸氫鈉以使血漿HCO3-升高，在Ⅱ型RTA時，在血漿HCO3-未達(dá)到正常范圍時，尿中就有HCO3-出現(xiàn)(尿pH＞6.5)。Ⅳ型RTA時，血漿醛固酮濃度降低(或?qū)θ┕掏磻?yīng)低下)和尿中排鉀及泌氨的減少。
治療
使用碳酸氫鈉可緩解癥狀，預(yù)防或制止腎衰和骨病的發(fā)展。Ⅰ型RTA成人每日口服80～200mg/kg(每日1～3mEq/kg)，分次服用，可消除酸中毒和減少結(jié)石的發(fā)生，而在兒童，其總劑量需高達(dá)比成人劑量大2～3倍以糾正血清HCO3-濃度。Ⅱ型RTA血漿HCO3-不能恢復(fù)到正常范圍。HCO3-替代應(yīng)超過飲食中酸負(fù)荷(每日1～3mEq/kg)。過量的HCO3-替代將增加碳酸氫鉀在尿中的丟失。Bicitra及多枸櫞酸鉀Polycitra-K可替代碳酸氫鈉，并可能更耐受。當(dāng)患者用碳酸氫鈉治療后發(fā)生低鉀血癥，可能需補(bǔ)充鉀或枸緣酸鉀，但對血鉀正�；蚋�，則不推薦。Ⅳ型RTA的高鉀血癥可用擴(kuò)張容量和偶用排鉀利尿劑治療。少數(shù)患者需用鹽皮質(zhì)類固醇替代治療。
