第三節(jié) 消化系統(tǒng)疾病
一、胃食管反流�。╣astroesophageal reflex disease，GERD)
胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。
⒈ 診斷
⑴胸骨后或劍突下燒灼感和疼痛。常在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時加重。亦有反酸。
⑵食管痙攣或食管炎可引起吞咽困難、潰瘍及出血。若反流物吸入氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎或肺間質(zhì)纖維化。
⑶可并發(fā)上消化道出血、食管狹窄及Barrett食管。
2. 輔助檢查
⑴內(nèi)鏡檢查：是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，且有助于排除食管癌和其他病變。內(nèi)鏡見到有反流性食管炎可以確立GERD的診斷。
⑵24小時食管pH監(jiān)測：是診斷GERD的重要方法。正常食管內(nèi)pH為5.5～7.0，當(dāng)pH＜4時，提示胃食管反流。
⑶食管滴酸試驗(yàn)：在滴酸過程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性，表明有活動性食管炎存在。
⑷食管測壓：食管下括約�。↙ES)靜息壓為1.33～4.00kPa（10～30mmHg)，如LES壓＜0.80kPa（6mmHg)易導(dǎo)致反流。
⑸食管吞鋇X線檢查：主要用于排除食管癌或其他疾病及不能耐受內(nèi)鏡檢查者。
3. 治療
⑴一般治療：①減少臥位 睡眠時將頭端床腳抬高15～20cm；②避免進(jìn)食使LES壓降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等；③戒煙酒；④避免使用降低LES壓及影響胃排空延遲的藥物，如硝酸甘油制劑、鈣通道阻滯劑、抗膽堿藥物、茶堿等。
⑵藥物治療：①H2受體拮抗劑 可按治療消化性潰瘍常規(guī)用量分次服用，療程8～12周；②促胃腸動力藥 如多潘立酮10mg，每日3次。③質(zhì)子泵抑制劑 一般按消化性潰瘍的常規(guī)用量，療程8～10周。
⑶抗反流手術(shù)治療：①相對指征為 嚴(yán)格內(nèi)科治療無效；患者不能忍受長期服藥；反復(fù)發(fā)作的食管狹窄；②絕對指征為 確證由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病者。
二、食管癌（carcinoma of the esophagus)
食管癌是食管鱗狀上皮的惡性腫瘤。
1. 診斷
⑴食管癌的早期癥狀：①吞咽時胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉痛；②飲水及食物咽下通過緩慢和滯留感，或胸骨后異物感；③咽部干燥與緊縮感，背痛和噯氣等。
⑵食管癌的中、晚期癥狀：①進(jìn)行性咽下困難，初始不能咽下固體食物，繼之半流質(zhì)和流質(zhì)亦困難；②有食物反流、嘔吐、嘔血；③咽下疼痛，可涉及頸、肩胛、前胸和后背等處。壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，骨轉(zhuǎn)移致疼痛，肝轉(zhuǎn)移致黃疸等。
⑶體征：早期體征缺如。晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水或惡病質(zhì)等。癌轉(zhuǎn)移，可觸及腫大的淺表淋巴結(jié)或腫大的肝臟等。
2. 輔助檢查
⑴食管粘膜脫落細(xì)胞檢查：用雙腔塑料管線套網(wǎng)氣囊細(xì)胞采集器擦取物涂片作細(xì)胞學(xué)檢查，常能發(fā)現(xiàn)早期病例，陽性率可達(dá)90%以上。
⑵食管X線檢查：早期鋇餐造影征象為粘膜皺襞增粗，迂曲如虛線狀中斷；食管邊緣毛刺狀；小充盈缺損；局限性管壁僵硬等。中、晚期可見病變管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動消失以及狹窄上方食管擴(kuò)張等。
⑶食管CT掃描檢查：主要顯示食管與鄰近器官的關(guān)系，有助于手術(shù)方式的選擇。
⑷內(nèi)鏡檢查：直接觀察病灶形態(tài)并可作活組織病理學(xué)檢查以確診。
3. 治療
⑴手術(shù)治療：有肯定療效，宜早診斷早手術(shù)。手術(shù)切除率已達(dá)80%～90%，5年存活率已達(dá)30%以上。
⑵放射治療：主要適用于手術(shù)難度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。60Co治療的適宜劑量為30～40Gy（3000～4000rad)。術(shù)前放療可使癌腫縮小，提高切除率和存活率。
⑶化學(xué)治療：一般用于食管癌切除術(shù)后或不能手術(shù)者。聯(lián)合化療比單藥療效有所提高，常用順鉑配平陽霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、長春地辛或絲裂霉素等二聯(lián)或四聯(lián)組合。
⑷內(nèi)鏡治療：早期可在內(nèi)鏡下高頻電、激光、微波、射頻及藥物治療。中、晚期致食管狹窄者可行擴(kuò)張術(shù)或內(nèi)置支架術(shù)以緩解梗阻，改善生活質(zhì)量。
三、慢性胃炎（chronic gastritis)
慢性胃炎系胃粘膜的慢性炎癥性病變，目前認(rèn)為幽門螺桿菌（H.pylori)感染是其最主要原因。
1. 診斷
⑴病程遷延，無特異性癥狀，多為反復(fù)發(fā)作的消化不良癥狀。
⑵多無明顯體征，部分患者有上腹輕壓痛。萎縮性胃炎可有舌炎、貧血等。
2. 輔助檢查
⑴內(nèi)鏡及活組織檢查：是最可靠的診斷方法。按悉尼標(biāo)準(zhǔn)分類為：充血滲出性胃炎、平坦糜爛性胃炎、隆起糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎和皺襞增生性胃炎等。
⑵H.pylori檢測：見消化性潰瘍。
⑶胃液分析：淺表性胃炎胃酸正常，萎縮性胃炎明顯低酸或無酸。
⑷血清學(xué)檢查：萎縮性胃炎者血清促胃液素水平明顯升高，血清抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體陽性。
3. 治療
⑴根除H.pylori治療：目前根除方案為以膠體鉍劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類，即一種加上若干種抗菌藥物，具體方案見消化性潰瘍。
⑵祛除各種可能的致病因子，避免刺激性食物，忌煙酒等。
⑶對癥處理：減少反流可選用促胃腸動力藥；抑酸劑可選用H2受體拮抗劑;胃粘膜保護(hù)劑可選用硫糖鋁等。萎縮性胃炎可補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸等。
四、消化性潰瘍（peptic ulcer)
消化性潰瘍是指胃和十二指腸的慢性潰瘍。胃酸-胃蛋白酶的自身消化和H.Pylori感染是其主要病因。
1. 診斷
⑴起病呈慢性過程反復(fù)發(fā)作。發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病。
⑵上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛。上腹痛呈節(jié)律性，DU的規(guī)律是疼痛-進(jìn)食-緩解，GU為進(jìn)食-疼痛-緩解�？砂橛蟹此帷啔�、畏食、腹脹等癥狀，GU多見。
⑶潰瘍活動時劍突下可有固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時無明顯體征。
⑷常見的并發(fā)癥有：①出血 多為黑糞，亦可為嘔血。出血后癥狀減輕或消失。隱血試驗(yàn)陽性；②幽門梗阻 多因DU或幽門管潰瘍所致。有上腹飽脹，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食；③穿孔 可致彌漫性腹膜炎、穿透性潰瘍或瘺管。急性穿孔為突發(fā)上腹部劇痛，惡心嘔吐，并出現(xiàn)腹膜刺激征。透視可見氣腹征，肝濁音界消失；④癌變 少數(shù)GU可癌變。對長期GU病史、45歲以上、潰瘍頑固不愈、疼痛規(guī)律改變、消瘦者應(yīng)定期復(fù)查。
2. 輔助檢查
⑴H.Pylori檢測；已成為診斷H.Pylori感染的常規(guī)項(xiàng)目。有快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查、粘膜涂片染色鏡檢、微需氧培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)及13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)等。
⑵內(nèi)鏡檢查：既可對胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，判斷潰瘍?yōu)榛顒�、愈合和疤痕期，還可取活檢作病理檢查及H.Pylori檢測。對潰瘍的診斷和良惡性潰瘍的鑒別準(zhǔn)確性高。
⑶X線鋇餐檢查：直接征象龕影，對潰瘍有確診價值。間接征象為壓痛、變形、激惹，僅提示有潰瘍。
⑷胃液分析：GU患者胃酸分泌正�；蚱�，DU患者則增多。
⑸糞便隱血試驗(yàn)：潰瘍活動期可呈陽性。
3. 治療
⑴一般治療：生活規(guī)律，避免緊張過勞，合理飲食，避免刺激性食物，戒煙酒。
⑵藥物治療：①根除H.Pylori治療 推薦三聯(lián)療法方案。即奧美拉唑20mg,蘭索拉唑30mg，枸櫞酸鉍鉀240mg，以上任一種，加上克拉霉素500mg，阿莫西林1000mg，甲硝唑400mg，任選兩種，上述藥物每日兩次，療程1周；②H2受體拮抗劑 可選用西米替丁400mg，或雷尼替丁150mg，或法莫替丁20mg，或尼扎替丁150mg,每日兩次。6～8周后改維持量；③質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg或拉貝拉唑10mg，每日1次，6～8周為一療程；④胃粘膜保護(hù)劑 有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物（米索前列醇)等。
⑶并發(fā)癥的治療：①大出血 見上消化道出血；②幽門梗阻 禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。若癥狀不緩解則需手術(shù)治療；③穿孔或癌變者均應(yīng)盡早手術(shù)。
五、胃癌（carcinoma of the stomach)
胃癌是最常見的消化道腫瘤，系源于上皮的惡性腫瘤，即胃腺癌。
⒈診斷
⑴臨床表現(xiàn)：①早期胃癌多無癥狀和體征。進(jìn)展期胃癌的癥狀因部位、類型、程度的差異，可出現(xiàn)上腹部脹痛、早飽、食欲減退、消瘦及黑便等。賁門癌可有吞咽困難，胃竇癌可致幽門梗阻；②晚期可在上腹部捫及腫塊。有轉(zhuǎn)移時，可捫及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝腫大、表面結(jié)節(jié)狀，盆腔腫塊，卵巢腫塊，還可出現(xiàn)血性腹水。
⑵分期：①早期胃癌 癌組織局限于粘膜層和粘膜下層。粘膜固有層以上僅限于腺管者為原位癌。病灶小于1cm稱小胃癌，小于0.5cm者為微小胃癌；②進(jìn)展期胃癌 癌組織已浸潤到肌層或漿膜層，甚至累及附近臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，亦稱中晚期癌。
⑶組織學(xué)分型：腺癌（乳突狀、管狀)，粘液腺癌（膠質(zhì)、印戒細(xì)胞)，髓質(zhì)癌，彌散型癌。
⒉輔助檢查
⑴內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡結(jié)合粘膜活檢是目前最可靠的診斷手段。早期胃癌征象是：①隆起型（Ⅰ)；②淺表型（Ⅱ)，又分淺表隆起型（Ⅱa)、平坦型（Ⅱb)與淺表凹陷型（Ⅱc)；③凹陷型（Ⅲ)；④混合型（Ⅳ)，如Ⅱa+Ⅱb，Ⅱc+Ⅲ等。進(jìn)展期胃癌按Borrmann分型法，分Ⅰ型（息肉型)，Ⅱ型（潰瘍型)，Ⅲ型（潰瘍浸潤型)，Ⅳ型（彌漫浸潤型)。
⑵X線鋇劑檢查 ：多采用氣鋇對比雙重造影。早期胃癌病變多淺、小，需多角度攝片仔細(xì)分析。中晚期胃癌的診斷率可達(dá)90%以上。
⑶其他檢查：①糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性；②疑有肝或腹膜后轉(zhuǎn)移時，可行B超和（或)CT檢查。
3. 治療
⑴手術(shù)治療：是目前唯一有可能根治的手段。手術(shù)分根治性和姑息性（如胃造瘺術(shù)、胃-空腸吻合術(shù))兩大類。
⑵內(nèi)鏡下治療：早期胃癌可在內(nèi)鏡下用電灼、激光、微波或射頻作局部灼除，但因其可有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不如手術(shù)可靠。中、晚期胃癌不能手術(shù)者可在內(nèi)鏡下作激光、微波、射頻或局部注射抗腫瘤藥、免疫增強(qiáng)劑等治療。對賁門部腫瘤有梗阻者可在鏡下放置支架，改善梗阻癥狀。
⑶化學(xué)治療：抗腫瘤藥常用以輔助手術(shù)治療，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用，一般早期癌術(shù)后不給化療，中、晚期癌能被手術(shù)切除者必須給化療，常在術(shù)后2～4周開始，按情況單一給氟尿嘧啶、絲裂霉素或替加氟，或采用聯(lián)合化療。
⑷免疫治療：可選用左旋咪唑、免疫核糖核酸、白介素Ⅱ及轉(zhuǎn)移因子等。
六、腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎（Intestinetuberculosis and tuberculoses peritonitis)
腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性腹膜感染。
1. 診斷
⑴腸結(jié)核：患者多青壯年，緩慢起病，有腸外結(jié)核主要是肺結(jié)核史；有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹部腫塊、原因不明的腸梗阻。
⑵結(jié)核性腹膜炎：患者亦多青壯年，有結(jié)核病史及其他器官結(jié)核病證據(jù)；伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊、腹部壓痛、腹壁柔韌感。
⑶有發(fā)熱、午后面部潮紅、盜汗、納差、體重減輕等結(jié)核毒血癥狀。
⑷常見并發(fā)癥有腸梗阻、腸穿孔、瘺管形成、便血等。
2. 輔助檢查
⑴常規(guī)檢查：患者可有輕度至中度貧血，白細(xì)胞計數(shù)正�；蚱摺；顒悠谘撩黠@增快。結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性有助于診斷。
⑵腹水檢查：多為草黃色滲出液，少數(shù)為淡血性或乳糜性。葡萄糖<3.4mmol/L、PH<7.35提示細(xì)菌感染。腺苷脫氨酶活性增高有助于結(jié)核性腹膜炎的診斷。
⑶X線檢查：胃腸鋇餐或鋇灌腸對腸結(jié)核的診斷十分重要。潰瘍型可見病變腸段呈激惹、排空快、充盈不佳，粘膜粗亂、邊緣呈鋸齒狀。增殖型可見充盈缺損、腸壁僵硬、腸腔狹窄及近端擴(kuò)張。結(jié)核性腹膜炎可見腸粘連、腹水、腸瘺、腸外腫塊及鈣化影等。
⑷內(nèi)鏡檢查：腸結(jié)核可見病變腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成、炎性息肉、腸腔狹窄�；顧z可見干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌。結(jié)核性腹膜炎可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去光澤、渾濁粗糙。活檢有確診價值。
3. 治療
⑴一般治療：活動期應(yīng)適當(dāng)休息，增加營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素A、D等。
⑵抗結(jié)核治療：多采用6～9個月療法（短程療法)。異煙肼300mg每日1次加利福平450～600mg每日1次�？崭箍诜�。病情嚴(yán)重或伴有腸外結(jié)核者，可加用吡嗪酰胺0.5g每日3次或鏈霉素1g肌注，每日2次，或乙胺丁醇2.5mg/kg，口服，每日1次。三藥聯(lián)用2個月，以后繼續(xù)使用異煙肼與利福平聯(lián)合治療7個月。
⑶手術(shù)指征：并發(fā)完全性腸梗阻、急性穿孔、大出血、腸瘺形成者。
（張明亮)
七、克羅恩�。–rohn病)
克羅恩病是原因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。感染、免疫異常和遺傳因素與本病關(guān)系密切。
1. 診斷
（1)起病大多隱匿、緩漸，病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。
(2)腹痛為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。亦可有腹瀉、便血、腹塊、發(fā)熱和營養(yǎng)障礙等癥狀。
（3)常見并發(fā)癥有腸梗阻、痿管、腹腔或肛周膿腫等。腸外并發(fā)癥有關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、慢性肝炎、硬化性膽管炎、虹膜睫狀體炎等。
2. 輔助檢查
（1)Ｘ線檢查：鋇劑造影有胃腸道的炎癥性病變，可見裂隙狀潰瘍、卵石癥、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、痿管形成等，病變呈節(jié)段性分布。CT可見腸襻增厚、盆腔或腹腔膿腫。
（2)內(nèi)鏡檢查：可見腸粘膜充血水腫及跳躍式分布的縱形或匐行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正常或增生呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常�；顧z有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。
3. 治療
（1)一般治療：飲食調(diào)理和營養(yǎng)補(bǔ)充，應(yīng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂少渣食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C和復(fù)合維生素B等。解痙止痛、止瀉和控制繼發(fā)感染等有助于癥狀緩解。
（2)藥物治療：①糖皮質(zhì)激素適用于活動期。劑量為潑尼松30~40mg/d，重者可達(dá)60mg/d，病情緩解后一般以每周遞減5mg的速度將劑量逐漸減少至停用。病情嚴(yán)重者可用氫化可的松或地塞米松靜脈給藥，病變局限在左半結(jié)腸者可用糖皮質(zhì)激素保留灌腸；②氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶對控制輕、中型患者的活動性有一定療效，但主要適用于病變局限在結(jié)腸者。美沙拉嗪對病變在回腸和結(jié)腸者均有效，且可作為緩解期的維持治療用藥；③免疫抑制劑 硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對糖皮質(zhì)激素治療不佳病例，該類藥顯效時間約需3~6個月，維持用藥時間一般1~2年；④其他 甲硝唑、環(huán)丙沙星等對本病有一定療效。
（3)手術(shù)治療：適應(yīng)癥為完全性腸梗阻、痿管與膿腫形成、急性穿孔和不能控制的大量出血及疑有癌變者。
八、潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis)
潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。本病與克羅恩病統(tǒng)稱為炎癥性腸病。其病因可能與感染、遺傳及免疫的綜合作用有關(guān)。
1. 診斷
（1)慢性腹瀉為主要癥狀，有持續(xù)性反復(fù)發(fā)作性粘液膿血便，腹痛多位于左下腹或下腹部，有腹痛→便意→便后緩解的規(guī)律。
（2)全身癥狀：急性發(fā)作期可出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等。
（3)腸外表現(xiàn)：與克羅恩病相似。
（4)并發(fā)癥：中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、大出血和癌變等。
（5)臨床分型：①按病程可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型和初發(fā)型；②按病情可分為輕型、中型和重型；③按病變范圍分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎；④按病期分為活動期和緩解期。
2. 輔助檢查
（1)血、糞檢查：常見紅細(xì)胞和Hb低下�；顒悠诎准�(xì)胞計數(shù)可增高、ESR增速、C反應(yīng)蛋白增高。糞便中有血、膿和粘液，病原學(xué)檢查陰性（至少連續(xù)三次)。
（2)Ｘ線鋇劑灌腸檢查：X線征主要有：①多發(fā)性潰瘍；②粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)可呈鉛管狀。
（3)內(nèi)鏡檢查：可見特征性病變有：①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，其大小形態(tài)不一，彌漫性充血水腫；②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，可附有膿血性分泌物；③可見假息肉，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。粘膜活檢見炎癥性反應(yīng)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。
3. 治療
（1)一般治療：急性期或病情嚴(yán)重時應(yīng)臥床休息，食物宜以少渣、富營養(yǎng)、高熱量為原則，必要時解痙、止痛，必要的心理療法。
（2)藥物治療：①氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶是治療本病的常用藥物。適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。用藥方法4g/d，分4次口服，用藥3~4周病情緩解后可減量使用3~4周，然后改為維持量2g/d分次口服，維持1~2年；②糖皮質(zhì)激素 對急性發(fā)作期有較好療效，特別適用于重型活動期及暴發(fā)型患者。潑尼松口服40mg/d，重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，氫化可的松200~300mg/d或地塞米松10mg/d，7~14日后改為潑尼松口服60mg/d，病情緩解后逐漸減量至停藥。病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸患者可用激素灌腸劑或栓劑；③免疫抑制劑 硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動性病例。對嚴(yán)重患者應(yīng)用環(huán)孢素4mg/（kg.d)靜脈滴注可取得緩解而避免緊急手術(shù)。
（3)手術(shù)治療：并發(fā)大出血、腸穿孔、急性中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸腔狹窄并發(fā)梗阻、多發(fā)性息肉或疑癌變者。
九、大腸癌（carcinoma of the colon and rectum)
1. 診斷
（1)起病隱匿，早期癥狀不明顯。隨著癌腫進(jìn)展，癥狀逐漸明顯，可出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、粘液血便、腹瀉與便秘交替、腹痛、腹塊、腸梗阻及發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀。腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移尚可引起相應(yīng)器官的病變。
（2)中、晚期大腸癌可在腹部相應(yīng)部位捫及質(zhì)地堅硬，表面呈結(jié)節(jié)狀、大小不等包塊，合并感染者可有壓痛。
（3)并發(fā)癥有腸梗阻、腸出血或腸穿孔、化膿性腹膜炎、結(jié)腸周圍膿腫、直腸膀胱痿等。
2. 輔助檢查
（1)糞便隱血試驗(yàn)：可作為普查篩檢或早期診斷的線索。
（2)血清學(xué)檢查：血清癌胚抗原的檢測對本病的診斷不具有特異性，但對術(shù)后效果的判斷和術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測有價值。直腸粘液T—抗原試驗(yàn)可作為篩檢手段。
（3)內(nèi)鏡檢查：是大腸癌確診的最可靠方法。通過內(nèi)鏡結(jié)合活檢能直接觀察全結(jié)腸的腸壁、腸腔的改變，并確定腫瘤部位、浸潤范圍及形態(tài)。
（4)X線鋇劑灌腸：可顯示充盈缺損、腸腔狹窄、粘膜皺襞破壞等征象。
（5)其他：CT主要用于大腸癌腸外浸潤及轉(zhuǎn)移情況。超聲內(nèi)鏡可觀察大腸癌在腸壁浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前癌的分期頗有幫助。
3. 治療
（1)手術(shù)治療：大腸癌的唯一根治方法是癌的早期切除。對有廣泛癌轉(zhuǎn)移者，宜作姑息手術(shù)。
（2)經(jīng)內(nèi)鏡治療：結(jié)腸腺瘤癌變和粘膜內(nèi)的早期癌可經(jīng)結(jié)腸鏡用高頻電凝切除。對晚期結(jié)、直腸癌形成腸梗阻、患者一般情況差不能手術(shù)者，可用激光、微波、射頻打通腫瘤組織，作為一種姑息療法。
（3)化學(xué)藥物治療：氟尿嘧啶（5—Fu)仍是大腸癌的首選藥物，常與其他化療藥物配合應(yīng)用。用藥方案的選擇、用藥劑量與療程可根據(jù)腫瘤類型、病期、個體情況及療效反應(yīng)而定。
（4)放射治療：多用于直腸癌有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤體積較大、與盆腔器官粘連者。
（5)生物免疫治療：干擾素與5—Fu合并應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用5—Fu療效提高。此外腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素2亦可應(yīng)用。
（楊宜白)
十、功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders)
功能性胃腸病又稱胃腸道功能紊亂，臨床上分為功能性消化不良和腸易激綜合征。
（一)功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D)
是指有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹部不適癥狀而未能發(fā)現(xiàn)引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。病程超過1個月。
1. 診斷
⑴有上腹脹痛、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，持續(xù)4周以上。
⑵內(nèi)鏡和（或)鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤醫(yī).學(xué)全在線等器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)食管炎及上述疾病病史。
⑶實(shí)驗(yàn)室、B超、X線檢查排除肝、膽、胰疾病。
⑷排除糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病等。
⑸無腹部手術(shù)史。
2.治療
⑴一般治療：養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒、濃茶及服用非甾體抗炎藥，配合心理治療。
⑵藥物治療：抑酸可選用H 2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。促胃腸動力可選用多潘立酮等。有H.pylori感染者可作根除治療。
（二)腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS)
是指持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)，并排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的臨床綜合征。
1.診斷
⑴以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個月。
⑵一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛。
⑶多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次)均陰性，糞隱血試驗(yàn)陰性。
⑷X線鋇灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹現(xiàn)象。
⑸結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動亢進(jìn)，無明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常。
⑹血、尿常規(guī)正常，血沉正常。
2.治療
⑴一般治療：養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。進(jìn)食少渣食物，避免產(chǎn)氣食物如乳制品、豆類等。適當(dāng)心理和行為治療。
⑵藥物治療：腹痛可短期使用抗膽堿藥，腹瀉宜使用吸附止瀉藥如思密達(dá)等。調(diào)整自主神經(jīng)功能可用谷維素或地西泮。糾正腸道菌群失調(diào)使用微生態(tài)制劑如米雅、整腸生、雙歧桿菌等。
（張明亮)
十一、肝硬化(cirrhosis of liver)
肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)消化道出血等多種并發(fā)癥。主要病因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113024004_78113.shtml" target="_blank">病毒性肝炎和酒精中毒。
1. 診斷
⑴肝功能代償期癥狀較輕，缺乏特異性。
⑵肝功能失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類表現(xiàn)。肝功能減退表現(xiàn)包括全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向和貧血、內(nèi)分泌紊亂；門靜脈高壓癥包括脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。
⑶并發(fā)癥：①上消化道出血；②肝性腦病；③感染；④肝腎綜合癥；⑤原發(fā)性肝癌；⑥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
2. 輔助檢查
⑴肝功能試驗(yàn)：ALT、AST均可增高，白蛋白降低，球蛋白增高，A/G倒置；肝儲備功能如吲哚菁綠（ICG)清除試驗(yàn)減退；血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、脯氨酸羥化酶、板層素等濃度增高。
⑵免疫功能檢查：①細(xì)胞免疫如CD4、CD8下降；②體液免疫如IgG、IgA增高；③非特異自身抗體如抗線粒體抗體可陽性；④肝炎病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。
⑶腹水檢查：作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查，反映有無并發(fā)感染、腫瘤等。
⑷影像學(xué)檢查：①吞鋇X線檢查了解食管、胃底靜脈曲張情況；②B超、CT、MRI檢查：了解肝臟、脾臟的形態(tài)、大小、密度改變，門靜脈、脾靜脈寬度、血流速度、方向及血流量。
⑸內(nèi)鏡檢查：了解有無食管、胃底靜脈曲張，消化道出血病因、部位及鏡下止血。
⑹肝穿刺活組織檢查：若見假小葉形成，可確定診斷。
⑺腹腔鏡檢查：可了解肝臟、脾臟的形態(tài)、大小等改變及行肝穿刺活組織檢查。
3. 治療
⑴一般治療：①休息；②飲食；③支持治療。
⑵藥物護(hù)肝治療。
⑶腹水的治療：①限制鈉、水的攝入，每日攝入鈉鹽500~800mg,進(jìn)水量在1000ml/d左右；②利尿劑：主張螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)用，二者比例為100 mg：40 mg，開始用螺內(nèi)酯100 mg/d，數(shù)天后加用40 mg/d的呋塞米。利尿治療每天減輕體重小于0.5kg為宜；③放腹水加輸注白蛋白：治療難治性腹水，每次放腹水4000~6000ml，同時靜脈輸注白蛋白40g。④提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜注鮮血或白蛋白；⑤腹水濃縮回輸；⑥腹腔-頸靜脈引流；⑦經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。
⑷門靜脈高壓癥的手術(shù)治療：各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)。
⑸并發(fā)癥治療：①上消化道出血（見上消化道出血章節(jié))；②自發(fā)性腹膜炎強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌素如氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢他定、頭孢三嗪、環(huán)丙沙星等，選擇2~3種聯(lián)合應(yīng)用，用藥時間不少于2周；③肝性腦病 見肝性腦病節(jié)；④肝腎綜合征除去誘因，擴(kuò)容，應(yīng)用血管活性藥，避免強(qiáng)烈利尿、大量放腹水及腎功能損害藥物應(yīng)用。
⑹肝移植手術(shù)：治療晚期肝硬化，提高患者生存率。
（張琍)
十二、原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver)
原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌。
1. 診斷
⑴有病毒性肝炎（尤乙、丙型)、肝硬化或黃曲霉毒素、亞硝胺類、有機(jī)氯農(nóng)藥等可疑致癌物質(zhì)接觸史。
⑵有肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大�？砂橛懈斡不T脈高壓的表現(xiàn)。晚期出現(xiàn)黃疸及轉(zhuǎn)移灶癥狀。
⑶臨床分型和分期：3型：①單純型 無明顯肝硬化表現(xiàn)；②硬化型 有明顯肝硬化表現(xiàn)；③炎癥型 有持續(xù)性癌性高熱或ALT升高一倍以上。3期：①Ⅰ期 亞臨床期，無明顯癥狀和體征；②Ⅱ期 介于Ⅰ期和Ⅲ期之間；③Ⅲ期 有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一。
⑷并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染。
2. 輔助檢查
⑴腫瘤標(biāo)記物檢測：甲胎蛋白（AFP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2)、異常凝血酶原（AP)、α-L-巖藻糖苷酶（AFU)等。
⑵超聲顯像、CT、MRI、X線肝血管造影及放射性核素肝顯像等有助診斷和鑒別診斷。
⑶肝穿刺活檢：有一定局限性和危險性，宜在B超或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)吸取癌組織檢查。
3. 治療
⑴早診斷、早手術(shù)切除是根治的最佳方法。
⑵原發(fā)性肝癌對放射治療不敏感�；瘜W(xué)藥物行肝動脈栓塞（TAE)有較好療效。經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法（PEI)對較小肝癌有根治的可能。
⑶生物和免疫治療如干擾素、腫瘤壞死因子（TNF)、白細(xì)胞介素2（IL-2)以及基因治療。
⑷綜合治療：中期大肝癌可以TAE為基礎(chǔ)，加放射和免疫治療待腫瘤縮小后再手術(shù)治療。
（張明亮)
十三、肝性腦�。╤epatic encephalopathy，HE)
肝性腦病是指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。各種類型肝硬化是其主要病因。
1. 診斷
⑴有嚴(yán)重肝病和（或)廣泛的門體側(cè)支循環(huán)存在。
⑵有肝性腦病的誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水、感染等。
⑶有不同程度的精神紊亂、昏睡或昏迷。
⑷有明顯的肝功能損害或血氨增高。
⑸有不同程度的腦電圖異常和神經(jīng)系統(tǒng)改變。
2. 輔助檢查
⑴血氨：正常靜脈血氨為18~72μmol/L,慢性肝性腦病患者血氨多增高。
⑵腦電圖檢查：對診斷和預(yù)后有意義�？沙霈F(xiàn)θ慢波和δ棘慢波。
⑶誘發(fā)電位：可用于亞臨床或臨床肝性腦病的診斷，以軀體感覺誘發(fā)電位（SEP)價值較大。
⑷心理智能測驗(yàn)：對早期診斷肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。
3. 治療
⑴消除誘因。
⑵減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：①飲食 開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，蛋白質(zhì)入量在40~60g/d，以植物蛋白最好；②灌腸或?qū)a用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸；③抑制細(xì)菌生長 口服新霉素、甲硝唑、乳果糖等治療。
⑶促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂：①降氨藥物 可根據(jù)患者病情選擇谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸、苯甲酸鈉、鳥氨酸門冬氨酸等藥物；②支鏈氨基酸用以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液口服或靜滴；③GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑 氟馬西尼1~2mg靜注；④人工肝。
⑷肝移植：是治療各種終末期肝病有效的方法。
⑸對癥治療：①糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；②保護(hù)腦細(xì)胞；③保持呼吸道通暢；④防治腦水腫。
十四、胰腺炎
（一)急性胰腺炎（acut pancreatitis)
急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食為常見病因。臨床分為水腫型和出血壞死型。
1. 診斷
⑴起病急，常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。
⑵中上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。疼痛向腰背部呈帶狀放射，彎腰抱膝位減輕，進(jìn)食加劇。伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、黃疸等。重癥者可出現(xiàn)休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、急性呼吸衰竭、腎功能衰竭、心功能衰竭、心律失常、胰性腦病等。
⑶水腫型有上腹壓痛，腸鳴音減少；出血壞死型腹部肌緊張、壓痛、反跳痛的急性腹膜炎體征、腹水征、Grey-Turner征、Gullen征等。
⑷可出現(xiàn)胰腺周圍膿腫和假性囊腫等局部并發(fā)癥，上消化道出血、敗血癥、霉菌感染及多器官功能衰竭等全身并發(fā)癥。
2. 輔助檢查
⑴淀粉酶測定：血清淀粉酶升高大于正常值5倍，即可診斷；尿淀粉酶增高對起病后就診較晚患者有診斷意義。
⑵血清脂肪酶測定：對病后就診較晚患者有診斷價值。
⑶淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%)：比值升高有協(xié)助診斷價值。
⑷血象、血生化及血清正鐵血白蛋白檢查：白細(xì)胞>18×109/L、血鈣<1.75mmol/L、血尿素氮>14.3mmol/L、血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史)及正鐵血白蛋白陽性者，支持出血壞死型胰腺炎的診斷。
⑸X線腹部平片：排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔、腸梗阻等。
⑹腹部B超和CT顯像：B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義；CT 對水腫型和出血壞死型胰腺炎的鑒別有價值。
3. 治療
⑴抑制胰液分泌：①禁食及胃腸減壓；②抗膽堿藥 阿托品 0.5mg或山莨菪堿10mg，每日2~3次，肌注；③H2受體拮抗劑 雷尼替丁150mg或法莫替丁20 mg，每日2次，靜滴；④胰升糖素、降鈣素和生長抑素 奧曲肽 首劑100μg，靜注，以每小時250μg，持續(xù)3~7天。
⑵抑制胰酶活性：①抑肽酶（aprotinin)，20萬~50萬U/d,分兩次靜滴；②Iniprol，每次2萬~4萬U,靜滴；③氟尿嘧啶，500 mg/d，加入5%葡萄糖500ml中靜滴；④葉綠素a,每次20~30mg,靜注；⑤加貝酯（Foy)，100~300mg溶于500~1500ml葡萄糖鹽水，以2.5mg/（kg.h) , 靜滴，2~3日后減量。
⑶鎮(zhèn)靜止痛：①地西泮，10mg, 肌注；②哌替啶50 ~100 mg，肌注，每4~6小時一次，不宜用嗎啡。
⑷維持水電解質(zhì)平衡：積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持有效血容量。
⑸抗生素應(yīng)用：①氧氟沙星，200~400mg ,2~3次/ 日，口服；400mg/d,靜滴；②環(huán)丙沙星，250~500mg ,2~3次/日，口服；400mg ,靜注；③克林霉素，0.6g/d,靜滴；亞胺培南-西拉司丁鈉(imipenem)，1.0g/d靜滴；④頭孢噻肟鈉、頭孢唑肟等作二線藥選用；聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑可殺滅厭氧菌。
⑹內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)(EST)：用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻，治療和預(yù)防膽源性胰腺炎的發(fā)展。
⑺外科手術(shù)治療適用于有手術(shù)適應(yīng)證者。
（二)慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)
慢性胰腺炎是指胰實(shí)質(zhì)反復(fù)性或持續(xù)性炎癥，胰腺體有部分或廣泛纖維或鈣化，腺體萎縮、胰管內(nèi)結(jié)石、假囊腫形成，有不同程度的胰腺外、內(nèi)分泌功能障礙。常見病因?yàn)殚L期膽道疾病和嗜酒。
1. 診斷
⑴起病呈慢性過程反復(fù)發(fā)作，無癥狀期與發(fā)作期交替出現(xiàn)。癥狀繁多而缺乏特異性。
⑵上腹痛為主要癥狀,可為隱痛、鈍痛、鉆痛或劇痛，可放射至背部及兩脅部。疼痛屈膝位緩解，平臥或進(jìn)食加劇。病程后期可出現(xiàn)腹脹、納差、厭油、腹瀉甚至脂肪瀉等外分泌功能不全所致的吸收不良綜合征，維生素A、D、E、K缺乏癥和內(nèi)分泌功能不全所致的糖尿病。
⑶可有上腹輕壓痛，假性囊腫時可捫及腹部包塊，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸或腹水。
⑷典型病例可出現(xiàn)上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉等五聯(lián)征。
2. 輔助檢查
⑴逆行胰膽管造影（ERCP)：可顯示胰管形態(tài)異常，粗細(xì)不均，如呈串珠狀，胰管扭曲變形、狹窄或擴(kuò)張等，對慢性胰腺炎有重要診斷價值。
⑵X線腹部攝片、B超、CT檢查：可發(fā)現(xiàn)胰腺體積變化，胰腺鈣化或結(jié)石、囊腫等協(xié)助診斷。
⑶胰腺外分泌試驗(yàn)：①直接刺激試驗(yàn)；②間接刺激試驗(yàn)包括Lundh試驗(yàn)和胰功肽試驗(yàn)等，均可有異常改變。
⑷吸收功能試驗(yàn)：①糞便脂肪和肌纖維檢查；②維生素B12吸收試驗(yàn)�？蓞f(xié)助診斷。
⑸胰腺內(nèi)分泌測定：①血清CCK測定；②血漿胰多肽測定；③血漿胰島素測定。反映胰3腺內(nèi)分泌功能，協(xié)助診斷。
⑹淀粉酶測定：慢性胰腺炎急性發(fā)作時，血、尿淀粉酶可一過性增高。
⑺胰腺細(xì)針穿刺活檢或經(jīng)ERCP收集胰液作細(xì)胞學(xué)檢查：對鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌有重要意義。
3. 治療
⑴病因治療：積極治療膽道疾病，戒酒。
⑵外分泌功能不全治療：①高蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食；②補(bǔ)充胰酶制劑：胰酶及多酶片；③補(bǔ)充多種維生素及微量元素。
⑶止痛：①止痛劑應(yīng)用；②H2受體拮抗劑；③腹腔神經(jīng)叢阻滯；④內(nèi)鏡下治療 如Oddis括約肌切開等。
⑷手術(shù)治療：凡內(nèi)科治療3~6月療效不顯著，有手術(shù)指征者，宜早期手術(shù)治療。
十五、胰腺癌（ carcinoma of the pancreas)
胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌。其病因與長期吸煙、飲酒、飲咖啡、患糖尿病、慢性胰腺炎及內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。
1. 診斷
⑴多以上腹痛為首發(fā)癥狀，可為隱痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，甚至劇痛，可放射至腰背部，以夜間、仰臥位及餐后加劇，可有明顯體重減輕、黃疸、消化不良及精神憂郁、個性改變等精神癥狀,短期內(nèi)即呈惡病質(zhì)。
⑵典型患者可見上腹壓痛、黃疸消瘦，可捫及囊狀、無壓痛、表面光滑、可推移的脹大膽囊，稱Courvoiser征，有的可捫及上腹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大及腹水征等。
2. 輔助檢查
⑴B超：胰腺為局限性增大，邊緣回聲不整齊，胰管不規(guī)則狹窄、擴(kuò)張或中斷，膽總管擴(kuò)張，膽囊腫大等。
⑵ERCP或PTC檢查：直接觀察十二指腸壁和壺腹部有無癌腫浸潤，顯示主胰管充盈缺損移位、瘤腔形成等，還可收集胰液做細(xì)胞學(xué)檢查和壺腹部活檢做病理檢查。ERCP失敗者可通過PTC檢查，顯示膽管形態(tài)改變，協(xié)助診斷。
⑶超聲內(nèi)鏡：對胰腺癌，特別是早期胰腺癌的診斷有較大意義。
⑷X線鋇餐造影：間接征象：①十二指腸曲擴(kuò)大；②十二指腸降部內(nèi)側(cè)呈反“3”形，對胰頭癌診斷有幫助。
⑸CT及 MRI顯像：前者能觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移情況，后者對鑒別胰腺良惡性腫瘤有意義。
⑹選擇性腹腔動脈造影：顯示胰體尾癌優(yōu)于B超和CT，且有助于判斷病變范圍和手術(shù)切除的可能性。
⑺組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查：CT、B超引導(dǎo)或剖腹探查中細(xì)針穿刺作細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查及十二指腸液引流，引流液作脫落細(xì)胞學(xué)檢查，確診率高。
⑻腫瘤標(biāo)記檢測：包括CA19-9、Du-Pan-2、CEA、POA、PCAA等，其中以CA19-9、Du-Pan-2 、POA較常用，聯(lián)合檢測可提高診斷率。K-ras基因檢測為胰腺癌診斷提供新的前景。
⑼其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括BT-PABA試驗(yàn)，CCK-PZ和胰泌素試驗(yàn)，乳鐵蛋白、血清核糖酸酶測定，其中乳鐵蛋白測定有助于胰腺癌和慢性胰腺炎的鑒別。
3. 治療
⑴外科手術(shù)治療：是治療胰腺癌最有效的措施。
⑵放射治療：術(shù)中、術(shù)后放療，可改善癥狀，延長生命。對無手術(shù)條件患者可作高劑量局部照射及反射性同位素局部植入照射，內(nèi)鏡下后裝機(jī)放療等。
⑶化學(xué)治療：不能切除的胰腺癌患者，可適當(dāng)選擇單一或聯(lián)合化療方案：① 單一的5-FU方案；② SMF方案；③ FAM方案。
⑷對癥治療：① 鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥使用或腹腔神經(jīng)切除術(shù)等；②各種支持療法：靜脈高營養(yǎng)和氨基酸輸注，補(bǔ)充胰酶或多酶片，補(bǔ)充多種維生素等。
（張琍)
