兒科學(xué)-授課教案:新生兒缺氧缺血性腦病與新生兒肺透明膜病

課程名稱(chēng)

兒科學(xué)

年級(jí)

2003

專(zhuān)業(yè)、層次

本科

授課教師

李清平

職稱(chēng)

副教授

課型（大、小)

大課

學(xué)時(shí)

3

授課題目（章、節(jié))

新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒肺透明膜病

基本教材及主要參考書(shū)

（注明頁(yè)數(shù))

兒科學(xué)（第六版，人民衛(wèi)生出版社。P：123-126；130-133)

目的與要求：

目的：通過(guò)學(xué)習(xí)能夠了解和掌握引起新生兒HIE和HMD的病因，臨床表現(xiàn)和治療方法。

要求：1、了解新生兒缺氧缺血性腦病的病因。

2、掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)。

3、熟悉HIE的臨床分度。

4、了解HIE的輔助檢查。

5、掌握HIE的治療。

6、了解HMD的發(fā)病因素和病理生理改變。

7、掌握HMD的臨床表現(xiàn)及輔助檢查。

8、掌握HMD的治療和預(yù)防。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法：

   內(nèi)容：

  HIE的病因和發(fā)病機(jī)制     15分鐘

HIE病理改變與后遺癥的關(guān)系   5分鐘

HIE臨床表現(xiàn) 10分鐘

HIE的診斷與輔助檢查  20分鐘

HIE的治療和預(yù)防   10分鐘

HMD的病因和發(fā)病機(jī)制   10分鐘

HMD的臨床表現(xiàn)  10分鐘

HMD的輔助檢查  15分鐘

HMD的診斷與鑒別診斷  10分鐘

HMD的治療和預(yù)防   15分鐘

方法：CAI, 大量圖片簡(jiǎn)圖加深感性認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)表對(duì)比加深理解。

教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：

   重點(diǎn)：1、HIE的診斷分度

   2、HIE的治療方案

   3、HMD的治療

   難點(diǎn)：1、HIE的發(fā)病機(jī)制

   2、HMD的鑒別診斷

教研室審閱意見(jiàn)：

 教研室主任簽名：

   年   月 日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

新生兒缺氧缺血性腦病

在圍產(chǎn)期由各種原因引起缺氧和腦血流量減少，導(dǎo)致的新生兒腦損傷。腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變。是新生兒窒息的重要并發(fā)癥，本癥不僅嚴(yán)重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見(jiàn)的病因之一。

一、病因

母親因素   妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴(yán)重貧血或休克

胎盤(pán)異常   胎盤(pán)早剝，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)功能不良，結(jié)構(gòu)異常

胎兒因素   早產(chǎn)、先天畸形

臍帶血液阻斷   脫垂、打結(jié)、壓迫、繞頸

分娩過(guò)程因素   滯產(chǎn)、急產(chǎn)、手術(shù)

新生兒疾病 反復(fù)的呼吸暫停(apnea)、HMD、MAS、心動(dòng)過(guò)緩、心衰、休克

二、發(fā)病機(jī)制

（一)腦缺氧缺血的原發(fā)損傷

1、能量衰竭

缺氧  ATP 離子泵功能衰竭   鈉、鈣離子大量?jī)?nèi)流  細(xì)胞內(nèi)水腫、組織缺血 腦組織壞死

2、神經(jīng)元的興奮毒損傷

如突觸前興奮性神經(jīng)元釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸，可激活突觸后興奮性神經(jīng)元的三種谷氨酸離子載體受體。

 NMDA受體激活后，使鈣通道開(kāi)放，鈣離子內(nèi)流，從而引起突觸后神經(jīng)元興奮。

AMPA受體在谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的作用下，主要引起鈉通道的開(kāi)放，大量鈉離子內(nèi)流，使膜去極化，開(kāi)放NMDA受體的鈣通道以及電壓敏感的鈣通道(VSCC)，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子的積聚。

MG受體被谷氨酸激活后，可促使肌醇三磷酸產(chǎn)生，引起細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的鈣離子釋放，致使細(xì)胞內(nèi)的鈣離子進(jìn)一步增加。

腦缺氧缺血損傷時(shí)，谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)量釋放，其回吸收機(jī)制由于能量衰竭而被抑制，致使突觸間隙內(nèi)谷氨酸大量堆積，使突觸后神經(jīng)元處于持續(xù)去極化狀態(tài)，大量鈣離子內(nèi)流，從而介導(dǎo)了細(xì)胞內(nèi)一系列依賴(lài)鈣離子的生化反應(yīng)。鈣可激活一系列降解酶，導(dǎo)致膜脂過(guò)氧化、內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)損傷、細(xì)胞骨架裂解以及細(xì)胞調(diào)亡。

(二)、腦缺氧缺血的繼發(fā)(再灌注)損傷

當(dāng)腦循環(huán)恢復(fù)正常灌注后，隨著氧供的恢復(fù)，可出現(xiàn)以下變化。

1、繼發(fā)能量衰竭

可能與炎性物質(zhì)如細(xì)胞因子對(duì)免疫系統(tǒng)NOS(iNOS)的延遲激活有關(guān)。推測(cè)由iNOS的延遲激活所引起的晚發(fā)線粒體功能紊亂，與繼發(fā)能量衰竭密切相關(guān)。

2、繼發(fā)鈣內(nèi)流增加

因繼發(fā)能量衰竭和自由基的直接攻擊，使Na+／K+-ATP酶功能不足或失活，促使細(xì)胞去極化和NMDA受體和電壓敏感的鈣通道開(kāi)放；

因蛋白激酶C的激活引起NMDA受體的鎂阻斷功能降低，促使鈣通道開(kāi)放；

因NO的作用，促使谷氨酸的釋放增加。

3、微血管內(nèi)皮細(xì)胞

隨著腦氧化再灌注的恢復(fù)，可激活需氧的黃嘌呤氧化酶和環(huán)加氧酶，在微血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)引發(fā)了兩個(gè)主要的自由基生成途徑，致使自由基大量生成。這些自由基可造成白細(xì)胞的粘附及滲出、白細(xì)胞和血小板堵塞微血管、血管收縮以及內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而進(jìn)一步加劇腦缺氧缺血損傷。

（三)細(xì)胞死亡的形式

腦缺氧缺血損傷引起細(xì)胞死亡有兩種形式：壞死和凋亡。缺氧缺血損傷的程度及其持續(xù)時(shí)間決定細(xì)胞死亡的形式。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的嚴(yán)重缺氧缺血常引起細(xì)胞壞死，持續(xù)時(shí)間較短的輕中度缺氧缺血?jiǎng)t多引起細(xì)胞凋亡。通�？梢杂^察到在一個(gè)缺血梗死區(qū)的中心常以細(xì)胞壞死為主，周邊地區(qū)則以細(xì)胞凋亡為主。

三、病理學(xué)改變及與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)系

1、腦水腫：ATP減少所引起的細(xì)胞內(nèi)水腫及血管通透性增加的細(xì)胞外水腫（血管源性?xún)烧呓钥蓧浩妊�管加重缺氧缺�?。

2、選擇性神經(jīng)元壞死：大腦及小腦皮層的神經(jīng)元壞死，導(dǎo)致腦回萎縮，膠質(zhì)纖維增生。

3、基底神經(jīng)節(jié)大理石樣變性：基底節(jié)和丘腦出現(xiàn)大理石樣花紋。鏡檢神經(jīng)元大量脫失、神經(jīng)膠質(zhì)增生，并有髓鞘過(guò)度形成。

4、大腦矢狀旁區(qū)神經(jīng)元損傷：矢狀竇兩旁的帶狀區(qū)出現(xiàn)缺血性腦梗塞，該區(qū)域相當(dāng)于肩和骨盆的中樞神經(jīng)投影區(qū)。

5、腦室周?chē)�白質(zhì)轉(zhuǎn)化：這種缺血性損傷在早產(chǎn)兒多。病變位于側(cè)腦室周?chē)�的深部白質(zhì)區(qū)軟化和壞死，軟化面積大時(shí)可液化成囊，稱(chēng)空洞腦。

四、臨床癥狀

（一)多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時(shí)窒息史

（二)意識(shí)障礙是本癥的重要表現(xiàn)。

（三)腦水腫征候是圍產(chǎn)兒HIE的特征：

（四)驚厥：

（五)肌張力改變：

（六)原始反射異常：

HIE的臨床癥狀以意識(shí)狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴(yán)重程度和后遺癥的主要指標(biāo)。

五、臨床診斷和分度

（一)臨床診斷依據(jù)：

1、有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。

2、出生時(shí)有窒息。尤其是：Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，5分鐘≤6分；經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；需有氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上。

3、生后12小時(shí)內(nèi)：意識(shí)障礙，如過(guò)度興奮（肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)、凝視等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。

4、病情較重時(shí)可有驚厥，因腦水腫而出現(xiàn)囟門(mén)張力增高。

5、重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀。

6、 HIE應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血區(qū)別，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。

（二)根據(jù)病情不同分輕、中、重三度：

1、輕度：過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動(dòng)性（抖動(dòng)、震顫)，擁抱反射活躍。一般無(wú)驚厥，出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，持續(xù)2～3天即消失，預(yù)后良好。

2、中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。癥狀在出生24～72小時(shí)最明顯，約一周內(nèi)消退，少數(shù)癥狀持續(xù)較長(zhǎng)者，可能有后遺癥的發(fā)生。

3、重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，吸吮反射消失，生后數(shù)小時(shí)至12小時(shí)出現(xiàn)反復(fù)驚厥或呈持續(xù)狀態(tài)，或?yàn)槿ゴ竽X僵直狀態(tài)。多在一周內(nèi)死亡，少數(shù)存活者癥狀持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。

六、輔助檢查：

通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主，也可檢查有無(wú)顱內(nèi)出血；生后4~10天檢查有無(wú)腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血；3-4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系密切。

（一)顱腦超聲檢查：有特異性診斷價(jià)值

　1、普遍回聲增強(qiáng)、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。

2、腦室周?chē)�高回聲區(qū)，多見(jiàn)于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周?chē)�白質(zhì)軟化。

3、散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦實(shí)質(zhì)缺血所致。

4、局限性高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。

（二)CT所見(jiàn)

1、輕度：散在、局灶低密度分布2個(gè)腦葉。

2、中度：低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。

3、重度：彌漫性低密度影、灰質(zhì)白質(zhì)界限喪失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓。

（三)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP)：需動(dòng)態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。

（四)血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶（CPK-BB)增高(>10U/L)，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。

七、治療：

（一)治療原則

（1)早治：窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開(kāi)始治療，最好在24小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)。

（2)采取綜合措施：保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)癥處理，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，促使受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。

（3)治療應(yīng)及時(shí)細(xì)心：每項(xiàng)治療措施都應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)精心操作，保證按時(shí)達(dá)到每階段的治療效果。

（4)足夠療程：中度HIE需治療10~14天，重度HIE治療20~28天，甚至延至新生兒期后，療程過(guò)短，影響效果，對(duì)輕度HIE不需過(guò)多干預(yù)，但應(yīng)觀察癥情變化及時(shí)處理。

（5)爭(zhēng)取家長(zhǎng)的信賴(lài)與配合，即使重度HIE經(jīng)過(guò)積極治療也可減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。

（二)生后3天內(nèi)的治療

（1)維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧6小時(shí)，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長(zhǎng)吸氧時(shí)間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒PaCO2＜9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒經(jīng)上述處理不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考慮用呼吸m.bhskgw.cn/zhicheng/機(jī)做人工通氣并攝胸片明確肺部病變性質(zhì)和程度。

（2)維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。心音低鈍、心率＜120/min，或皮色蒼白、肢端發(fā)涼（上肢達(dá)肘關(guān)節(jié)、下肢達(dá)膝關(guān)節(jié))，前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒者，用多巴胺靜滴，劑量為5-10μg/(kg.min)，診斷為缺氧缺血性心肌損害者，根據(jù)病情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。

（3)維持血糖在正常高值（5.0mmol/L)，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。入院最初2-3天應(yīng)有血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖值調(diào)整輸入葡萄糖量，如無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高、嘔吐和頻繁驚厥者，可及早經(jīng)口或鼻飼喂糖水或奶，防止白天血糖過(guò)高，晚上血糖過(guò)低，葡萄糖滴入速度以6-8mg/(kg.min)為宜。

（4)控制驚厥   HIE驚厥常在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，首選苯巴比妥，負(fù)荷量為20mg/kg，im/iv，12小時(shí)后給維持量5mg/(kg.d)，一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。用苯巴比妥后如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負(fù)荷量為25-30mg/kg。，也可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg肛門(mén)注入，或安定0.3-0.5mg/kg靜脈滴注。有興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥10-20mg/kg。

（5)降低顱內(nèi)壓  顱壓增高最早在生后4小時(shí)出現(xiàn)，一般在24小時(shí)左右更明顯，如第1天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增加，可靜注速尿1.0mg/kg，6小時(shí)后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25-0.5g/kg靜脈注射，4-6小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，第2、3天逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，力爭(zhēng)在2-3天內(nèi)使顱壓明顯下降便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量限制在60-80ml/(kg.d)，速度控制在4ml/(kg.h)左右，有明顯腎功能損害者，甘露醇應(yīng)慎用。顱壓增高同時(shí)合并PaCO2增高（＞9.33kPa)者，可考慮用機(jī)械通氣減輕腦水腫。

（6)消除腦干癥狀  重度HIE出現(xiàn)深度昏迷，呼吸變淺變慢，節(jié)律不齊或呼吸暫停；瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端發(fā)涼和心音低鈍，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；或頻繁發(fā)作驚厥且用藥物難以控制，便應(yīng)及早開(kāi)始應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量為0.05-0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03-0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4-6小時(shí)，連用2-3天，或用至癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)。

（7)其他 為清除自由基可用VitC 0.5g/d靜脈滴注或VitE 10-50mg/d口服；合并顱內(nèi)出血者應(yīng)用VitK₁ 5-10mg/d靜注或肌注，連用2-3天。促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物在24小時(shí)后便可及早使用。糾正代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。

（三)生后4-10天的治療

（1)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物  生后24h便可用胞二磷膽堿100-125mg/d或麗珠賽樂(lè)（國(guó)產(chǎn)腦活素)2-5ml/d靜脈滴注，加入50ml液體內(nèi)，10-14天為一療程，上述二藥可任選一藥應(yīng)用。

（2)復(fù)方丹參注射液  能調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)血液供給，從而消除神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙。生后24小時(shí)便可應(yīng)用，用法為6-10ml/d，靜脈滴注，連用10-14天為一療程。

（3)經(jīng)上述治療  中度HIE患兒及部分重度HIE患兒病情從第4-5天起可開(kāi)始好轉(zhuǎn)，如會(huì)哭會(huì)吮乳，肌張力見(jiàn)恢復(fù)，驚厥停止，顱壓增高消失等，至第7天最多至第9天病情便明顯好轉(zhuǎn)。此類(lèi)患兒繼續(xù)治療至10-14天便可出院，通常不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（4)重度HIE患兒治療至第10天，仍不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，如意識(shí)遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反謝引不出，不會(huì)吮乳，或仍有驚厥和顱壓增高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后可能不良，需延長(zhǎng)治療時(shí)間和強(qiáng)化治療。應(yīng)治療14-21日或更長(zhǎng)。此類(lèi)患兒仍需注意喂養(yǎng)，在患兒可承受的基礎(chǔ)上，供給足夠的奶量和熱卡，防止產(chǎn)生低血糖。

（四)生后10天后的治療

（1)麗珠賽樂(lè)（國(guó)產(chǎn)腦活素)、復(fù)方丹參注射液，可反復(fù)應(yīng)用2-3個(gè)療程。

（2)有條件者可加用腦細(xì)胞生長(zhǎng)肽（bFGF)治療。

八、預(yù)后

導(dǎo)致不良預(yù)后的一些因素有：①重度HIE；②出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變；③頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血，腦實(shí)質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。

九、預(yù)防

（一)在分娩過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒心率，定時(shí)測(cè)定胎兒頭皮血pH和血?dú)�，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫須及時(shí)給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結(jié)束分娩。

（二)生后窒息的新生兒，要力爭(zhēng)在5分鐘內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷。

（三)窒息復(fù)蘇后的新生兒要密切觀察神經(jīng)癥狀和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)有異常神經(jīng)癥狀如意識(shí)障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應(yīng)考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。

新生兒呼吸窘迫綜合征

一、病因和發(fā)病機(jī)制

由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS)因起。PS由肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生，在胎齡20～24周出現(xiàn)，35周后迅速增加。在早產(chǎn)、缺氧、剖宮產(chǎn)、糖尿病孕母的嬰兒和肺部嚴(yán)重感染情況下，本病發(fā)病率增高。

PS主要化學(xué)成分為卵磷脂、蛋白質(zhì)和碳水化合物，其作用是降低肺泡表面張力，使呼氣時(shí)肺泡不致完全萎陷。若缺乏此物質(zhì)時(shí)，肺泡在每次吸氣張開(kāi)后又隨即萎陷，再度吸氣時(shí)就需用很大負(fù)壓才能使其張開(kāi)，因此造成呼吸極度困難，出現(xiàn)缺氧、紫紺。缺氧、酸中毒引起肺血管痙攣，阻力增加，，右心壓力增高，導(dǎo)致在動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔水平發(fā)生右向左分流，使缺氧青紫加重，形成惡性循環(huán)。嚴(yán)重者發(fā)生PPHN。

因血液右向左的分流，使肺灌流量不足，肺組織缺氧，肺毛細(xì)血管和肺泡壁滲透性增高，血漿和纖維蛋白從毛細(xì)血管滲入肺泡，形成一種膜狀物質(zhì)，即肺透明膜。此膜粘附于肺泡及細(xì)支氣管上，阻礙了換氣功能，使呼吸困難更為嚴(yán)重。

二、臨床表現(xiàn)

出生后立即或在6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，并進(jìn)行性加重，伴呼氣性呻吟，青紫、吸氣三凹癥（胸骨上窩、肋間及劍突下凹陷)，胸廓在開(kāi)始時(shí)隆起，以后隨著肺不張逐漸加重而下陷，尤以腋下部更為明顯。鼻翼扇動(dòng)，面色青灰，四肢松弛厥冷，呼吸急促，可多至每分鐘100次以上。重癥者48小時(shí)左右達(dá)高峰后逐漸陷入呼吸衰竭。呼吸次數(shù)減少，繼而呼吸不規(guī)則，呼吸暫停。肺部聽(tīng)診呼吸音低，若出現(xiàn)捻發(fā)音或細(xì)濕羅音，則要警惕肺水腫或感染。心率開(kāi)始增快，后變慢，心音由強(qiáng)到弱，胸骨左緣或心底可聽(tīng)到，Ⅰ～Ⅱ級(jí)收縮期雜音。病情較重，多死于3天之內(nèi)，如能存活3天以上，又未并發(fā)腦室內(nèi)出血或肺炎者，則可逐漸好轉(zhuǎn)。出生后12小時(shí)未發(fā)病，則一般不會(huì)再發(fā)生本病。

三、輔助檢查

(一) X線檢查

兩肺野透光度明顯降低，可見(jiàn)均勻細(xì)小顆粒的斑點(diǎn)狀陰影( 肺泡萎陷與不張 )和網(wǎng)狀陰影( 過(guò)度充氣的細(xì)支氣管和肺泡管 )為特征。晚期由于肺泡內(nèi)無(wú)空氣、萎陷的肺泡互相融合形成實(shí)變，氣管及支氣管仍有空氣充盈，故可見(jiàn)清晰透明的管狀充氣征。充氣的氣管與支氣管伸張至節(jié)段及末稍氣管，類(lèi)似禿葉分叉的樹(shù)枝。

Giedion根據(jù)嚴(yán)重度將病情分為四級(jí)：
　　　I 級(jí)：僅有小顆粒狀陰影的輕微改變；呈細(xì)的粟粒狀毛玻璃樣陰影。
　　 Ⅱ級(jí)：在粟粒狀毛玻璃樣陰影上出現(xiàn)支氣管充氣征且越過(guò)心臟邊緣；
　　 Ⅲ級(jí)：病變進(jìn)一步加重，心臟與膈的邊緣模糊不清；
　　 IV級(jí)：普遍密度增加稱(chēng)"白肺"。其中可見(jiàn)黑色的空支氣管樹(shù)，猶如禿葉分又的樹(shù)枝。

(二) 實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血?dú)夥治?/b>   由于通氣不良，動(dòng)脈血氧分壓( PaO2 )降低，二氧化碳分壓( PaCO2 )增高。血液pH明顯下降，碳酸氫根( HCO3- )減少，表現(xiàn)低氧血癥、呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒。血清鈉降低，鉀早期正常，如持續(xù)酸中毒、低血糖、出血等，可使血鉀暫時(shí)升高，血鈣在72小時(shí)后常明顯降低。

圖表

圖片

圖表

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圖表

圖片

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（★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，)

我國(guó)每年約有2000萬(wàn)新生兒出生，其中有5%的孩子會(huì)出現(xiàn)不同程度的窒息，其中1/3的孩子會(huì)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，大約是20-30萬(wàn)。

★－強(qiáng)調(diào)：

其中出生前因素約占20％，出生時(shí)因素約占70％，生后因素約占10％。其中以出生前的宮內(nèi)缺氧最難以發(fā)現(xiàn)。

★－強(qiáng)調(diào)

經(jīng)歷原發(fā)損傷和繼發(fā)損傷(又稱(chēng)為再灌注損傷)兩個(gè)階段，其間隔時(shí)間依賴(lài)于損傷的嚴(yán)重性及細(xì)胞損傷的數(shù)量，一般間隔為30min一72h。

腦的代謝最為旺盛，其氧耗占全身一半左右。

引起神經(jīng)元死亡的興奮毒理論已成為腦缺氧缺血損傷的主要學(xué)說(shuō)。

細(xì)胞內(nèi)鈣的過(guò)量堆積是引起神經(jīng)元多發(fā)性損傷、最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡的關(guān)鍵因素。

細(xì)胞內(nèi)鈣的大量堆積還可在損傷后15-20min內(nèi)激活鈣依賴(lài)的神經(jīng)元NOS(nNOS； nos：一氧化氮合酶)和內(nèi)皮細(xì)胞NOS(eNOS)，使其產(chǎn)物NO大量生成，

NO可與過(guò)氧化物結(jié)合，形成具有毒性的過(guò)氧化氮；還可刺激環(huán)加氧酶的活性，使自由基生成進(jìn)一步增加；NO還促進(jìn)谷氨酸的進(jìn)一步釋放，使鈣離子進(jìn)一步內(nèi) 流，促使突觸后神經(jīng)元內(nèi)的nNOS進(jìn)一步激活，從而形成一種惡性循環(huán)。

腦恢復(fù)再灌注后，盡管ATP合成迅速恢復(fù)，但在HIE發(fā)生后24h左右，可再次出現(xiàn)繼發(fā)能量衰竭。其機(jī)制尚不完全清楚。

盡管谷氨酸回吸收機(jī)制恢復(fù)，使細(xì)胞外處于低谷氨酸水平，但研究證實(shí)鈣內(nèi)流卻可更進(jìn)一步加劇。

（ 15分鐘)

基本病理改變是腦水腫和腦壞死。

腦水腫可見(jiàn)前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。

常見(jiàn)的后遺癥為運(yùn)動(dòng)障礙、智力缺陷和驚厥。

臨床上表現(xiàn)錐體外系功能失調(diào)，手足徐動(dòng)與此有關(guān)。為缺氧性腦損傷。

臨床上出現(xiàn)肩及髖關(guān)節(jié)無(wú)力，也可有皮質(zhì)盲。多見(jiàn)于足月兒。

臨床表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，智力低下及腦積水。

（5分鐘)

（Apgar評(píng)分1分鐘<3，5分鐘<6，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者)。

表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制狀態(tài)，或兩者交替出現(xiàn)。前者表現(xiàn)為煩躁不安，易激惹、吐奶、尖叫；后者表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。

前囟飽滿(mǎn)、緊張、骨縫分離、頭圍增大。

多在生后24小時(shí)發(fā)作，24小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)生率明顯增加。

增高、降低甚至松軟，輕癥病人肌張力正常。

如擁抱反射、握持反射過(guò)分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。

（10分鐘)

如胎動(dòng)明顯減少、胎心變慢＜100/min、胎糞污染羊水呈III度以上混濁。

如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。

★－強(qiáng)調(diào)

  （10分鐘)

★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)

測(cè)定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，≤18Hu為低密度。

中重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔充血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。

根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2~3周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度（CT值＜8~10Hu＝則與預(yù)后有一定關(guān)系。

（10分鐘)

治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能；維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。

★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)

主要針對(duì)窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；積極控制各種神經(jīng)癥狀。（三項(xiàng)支持，三項(xiàng)對(duì)癥)

在機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)癥狀已減輕的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)其功能。以下各種藥物可任選一種。

主要針對(duì)重度HIE患兒對(duì)上階段治療效果不滿(mǎn)意者，需繼續(xù)治療以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

預(yù)防重于治療，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動(dòng)。

   （10分鐘)

新生兒呼吸窘迫綜合征(　Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS　)系指出生不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、明顯三凹征、青紫和呼吸衰竭。其病理特征為肺的外觀暗紅，肺泡壁至終未細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜，又稱(chēng)新生兒肺透明膜病(　Hyaline membrane disease，ＨＭＤ )。是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，為早產(chǎn)兒死亡的最主

（10分鐘)

出生時(shí)可以正常，也可無(wú)窒息。

★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)

（10分鐘)

出生后3小時(shí)拍胸X線片有特征性改變，

★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)

  （15分鐘)

  （10分鐘)

使PaO2維持在6.7～9.3kPa(50～70mmHg),PaO2過(guò)高可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP)而失明。吸入氧度（FiO2)>0.6，超過(guò)24小時(shí)對(duì)肺有一定毒性，可導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良（慢性肺部疾病)。

典型的對(duì)中度呼吸窘迫綜合征的設(shè)定為：FiO2 ＝40%；IT＝0.4秒；ET＝1.1秒；間歇指令通氣(IMV)頻率PP＝40次/分；PIP＝25cmH2 O；PEEP＝5cmH2 O

表面活性物質(zhì)使用目前臨床使用的PS有兩種：由羊水、牛肺、豬肺或羊肺洗液中提取的天然制劑療效較人工合成者為好�；旌现苿┫翟谔烊恢苿┲屑由倭咳斯ず铣傻亩�棕櫚卵磷脂和磷脂甘油。

對(duì)可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦在妊娠后期給予激素以預(yù)防早產(chǎn)兒出生后發(fā)生呼吸窘迫綜合征(RDS)或減輕其癥狀稱(chēng)產(chǎn)前預(yù)防。

ACH和TRH預(yù)防應(yīng)在孕婦分娩前7天至1天給予，使藥物有足夠時(shí)間起到應(yīng)有的作用。

如孕婦產(chǎn)前未采取ACH預(yù)防，對(duì)出生后的早產(chǎn)兒則可用PS預(yù)防或治療，以補(bǔ)充早產(chǎn)兒肺中PS的不足。

NRDS的預(yù)防方法多種，新的藥物也在出現(xiàn)，如氨溴索(Ambroxol，沐舒坦)能起到下列作用：(1)刺激氣管、支氣管粘液的分泌，并使粘液易被纖毛運(yùn)動(dòng)輸送排出，(2)刺激PS合成，有促進(jìn)肺Ⅱ型細(xì)胞成熟的功能，因而可用于預(yù)防和治療NRDS，副作用小，比較安全。

（15分鐘)

小

結(jié)

1、HIE的臨床分度

2、HIE前3天的治療

3、HMD的發(fā)病機(jī)制

4、HMD的預(yù)防

復(fù)

習(xí)

思

考

題

、

作

業(yè)

題

1、HIE，控制驚厥首選

  A：安定。  B：苯巴比妥。

C：卡馬西平。 D：苯妥英鈉。

E：勞拉西泮。

（答案：B。)

3、肺透明膜病通常在出生后 小時(shí)內(nèi)起病，若能成活   天以上又無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可逐漸好轉(zhuǎn)。

（答案：4～6；3。)

下

次

課

預(yù)

習(xí)

要

點(diǎn)

實(shí)

施

情

況

及

分

析