第十九章 祛濕劑
凡是用化濕、燥濕或利濕之類的藥物為主組成的，具有化濕利水、通淋泄?jié)岬茸饔茫灾委熕疂裢＞刍驖駸嵯伦⑺碌?a class="channel_keylink" href="http://m.bhskgw.cn/tcm/2009/20090113023349_77551.shtml" target="_blank">水腫、淋濁、痰飲、泄瀉、癃閉或濕溫等病證的方劑，稱為祛濕劑。
濕性重濁粘膩，襲人隱緩而難移，能阻塞氣機(jī)、潴留成水，不易速愈。其病歷來區(qū)分為外濕、內(nèi)濕兩類。因淋雨漬水、久處、卑濕而病，謂之外濕，多侵犯體表經(jīng)絡(luò)、肌肉關(guān)節(jié)，癥見惡寒發(fā)熱、頭脹身重、關(guān)節(jié)酸痛，或肢體浮腫；由恣食生冷、過嗜甘肥而病，謂之內(nèi)濕，每犯臟腑氣血，癥見胸痞腹?jié)M、嘔惡、黃疸，瀉痢、淋濁、足跗浮腫等。但外濕與內(nèi)濕往往相因互見，不能截然分開。
濕病因體質(zhì)不同，而證候兼夾，有寒化、熱化、虛證，實(shí)證、挾風(fēng)、兼寒、濕盛、熱盛的區(qū)別。因此，治療方法和方藥組合也有異。本節(jié)主要介紹芳香化濕、清熱化濕、淡滲利濕、祛風(fēng)勝濕、溫化水濕五類。
濕邪為病，常與肺、脾、腎、三焦、膀胱等有密切關(guān)系。因?yàn)槠⑷鮿t濕生，腎虛則水泛，如肺失通調(diào)，膀胱氣化不利，均能留濕停水。所以運(yùn)用祛濕方藥時，必須聯(lián)系臟腑分析，這是取效的關(guān)鍵。
祛濕方劑雖能祛除濕邪，但畢競多屬辛香溫燥或甘淡滲利之品；最易耗傷陰津，故對陰虧津枯患者應(yīng)該慎用。
（一)芳香化濕劑
芳香化濕劑是在芳香化濕法指導(dǎo)下組成的方劑，具有芳香化濕、苦溫燥濕的作用、適用于濕濁內(nèi)盛，脾失健運(yùn)所致的脘腹痞滿、惡心嘔吐、口淡、苔膩、食少倦怠、大便溏泄等癥。處方以芳香化濕藥和苦溫燥濕藥為主，配伍理氣、消導(dǎo)或解表等輔佐藥物而成。代表方如藿香正氣散、平胃散。
藿香正氣散《和劑局》
【組成】藿香１０克 紫蘇６克 白芷６克 茯苓１０克 大腹皮１０克 白術(shù)１０克 陳皮１０克 半夏曲１０克 厚樸（姜制)６克 桔梗６克 甘草（灸（３克 生姜３片 大棗３枚。
【功用】解表化濕，理氣和中。
【主治】外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯之證，見惡寒發(fā)熱、頭痛胸悶、惡心嘔吐、食欲不振、腸鳴泄瀉、口淡或甜、舌苔白膩等。
【方解】本方證即是外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯，治法自宜解表化濕、理氣和中。故以藿香為主藥；輔以蘇葉、白芷，加強(qiáng)解表化濕之功；更佐厚樸、大腹皮理氣燥濕消脹；半夏曲、陳皮和胃降逆止嘔；桔梗宣肺利膈；白術(shù)、茯苓健脾；甘草、姜、棗和中益脾。綜合諸藥之長，使?jié)袢テ⑦\(yùn)、氣機(jī)宣暢，則各種癥狀自可迎刃而解。
【臨床運(yùn)用】本方對四時感冒，尤其夏月外受表寒，內(nèi)有濕滯者，最為適合。表邪偏重者加佩蘭或香薷；兼有食滯、胸悶腹脹者，去草、棗，加枳實(shí)、神曲、山楂；濕重舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、檳榔，加強(qiáng)香燥化濕力量。
本方辛溫香燥，病情偏熱及陰虛者忌用。
平胃散《和劑局方》
【組成】陳皮（去白)１０克 厚樸（姜汁炒)１０克 蒼術(shù)１０克 甘草３克 姜、棗煎湯送。
【功用】燥濕健脾。
【主治】濕困脾胃，運(yùn)化失常，癥見脘腹脹悶，嘔吐惡心，噫氣吞酸，口淡食少，倦抬嗜臥，大便溏薄，舌苔白膩而厚。
【方解】濕邪阻滯，中焦失運(yùn)，法當(dāng)運(yùn)脾除濕，使氣機(jī)宣暢，胃自和降。蒼術(shù)苦溫辛烈，功擅燥濕運(yùn)脾，為本方主藥；厚樸苦溫，除濕散滿，陳皮辛溫，理氣和胃，為輔藥；甘草、姜、棗調(diào)和脾胃，為佐使藥。綜合諸藥，以奏燥濕健脾和胃之功。
【臨床運(yùn)用】本方是燥濕、健脾、和胃的基礎(chǔ)方。凡痰濕積滯內(nèi)停、脾胃失和之證，都可以之化裁為用。當(dāng)以舌苔白厚膩及脘腹脹滿為辨證要點(diǎn)。如有表證加蘇葉、藿香、佩蘭；嘔吐多痰加半夏；腹?jié)M痛加木香；食滯加山楂、神曲、麥芽。
本方香燥辛烈，更比藿香正氣散為甚，故對陰血不足者忌用。
三仁湯《溫病條辨》
【組成】杏仁６克 飛滑石１８克 白通草６克 竹葉６克 厚樸６克 薏苡仁１８克半夏6克白寇仁6克
【功用】宣暢氣機(jī)，清熱利濕。
【主治】．濕溫初起，邪留氣分，未曾化燥，以及暑溫挾濕，頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，苔白不渴而脈儒者。
【方解】本方證濕勝熱蘊(yùn)，逗留氣分，彌漫三焦，郁蒸不解，阻滯氣機(jī)。若僅用苦辛溫燥化濕，則濕雖去而熱愈熾；或單以苦寒直折其熱，則熱暫伏而濕仍留，均難取效。惟宜芳香苦辛宣暢氣機(jī)，使三焦流暢，濕熱得以分消而病除。方中杏仁，辛開肺氣于上；寇仁與半夏、厚樸，芳化燥濕于中；意仁、滑石、竹葉、通草，甘淡滲濕于下。全方三組藥物，分而言之，三仁照顧三焦，各有專司；合而言之，則辛開芳化，總為除濕。通草、滑石、竹葉兼有清熱之用，故最宜濕重于熱的濕溫、暑溫諸證。
【臨床運(yùn)用】本方為治濕溫之常用方，如見頭脹、頭痛、惡寒表證，加藿香、佩蘭、豆鼓等以解表；舌質(zhì)紅、小便短赤，可選加茵陳、山梔、馬齒莧、金錢草等以清熱利濕，或加銀花、連翹、蒲公英等以清熱解毒。
（二)清熱利濕劑
清熱利濕劑是在清熱利濕法指導(dǎo)下，以清熱利濕藥和清熱燥濕藥為主組成的方劑。它具有濕熱兩清的作用，適用于濕熱俱盛，或濕從熱化，癥見胸痞、腹脹、午后身熱，苔膩脈儒，或?yàn)辄S疸，或出現(xiàn)足膝痿痹等癥。代表方如茵陳蒿湯、八正散、龍膽瀉肝湯等。
茵陳篙湯《傷寒論》
【功用】清熱除濕，利膽退黃。
【主治】濕熱黃疸，癥見身熱，面目周身黃染鮮明，小便短赤，大便不楊，皖腹脹滿，口渴，苔黃膩，脈滑數(shù)或沉實(shí)者。
【方解】本方證系濕郁熱蒸，使肝失疏泄，膽汁外溢肌膚所致。治用茵陳清熱除濕、利膽退黃，為主藥，故量獨(dú)重；輔以梔子，則清熱利膽退黃的作用增強(qiáng)；佐入大黃之苦寒、瀉熱通腑，使腑氣通暢、濕去熱退，則黃疸自消。本m.bhskgw.cn/sanji/方雖藥僅三味，但力專效宏，為治療濕熱黃疽的專方。
【臨床運(yùn)用】本方善于清熱、利濕、退黃。如有惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證，加柴胡、黃芩以和解退熱；大便秘結(jié)，加重大黃，或加枳實(shí)、虎杖：小便短赤，選加金錢草．澤瀉、車前等清熱利濕；脅肋脹痛，加郁金、川楝子以疏肝理氣止痛；熱重，加龍膽草、大黃、黃柏以加強(qiáng)清熱；肝腫大者，加當(dāng)歸、丹參、郁金以化瘀散結(jié)。
本方藥性寒涼，寒濕黃疸不可使用。脾陽不足者要慎用，必要時加干姜或炮姜，以制約其寒。
八正散《和劑局方》
【組成】木通6克 翟麥10克 車前子10克 篇蓄10克 滑石18克 甘草梢3克山梔9克 制大黃9克 加燈芯少許，水煎。
【功用】清熱瀉火，利尿通淋。
【主治】濕熱下注，熱淋石淋，小便澀痛，淋瀝不暢尿道灼熱，甚則，甚至癃閉不通，小腹脹滿，咽干口燥，舌紅苔黃，脈實(shí)而數(shù)者。
【方解】本方證是濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)成淋。治宜清瀉濕熱，利尿通淋。方中翟麥、篇蓄降火通淋；車前、木通、滑石、燈芯清利濕熱，通淋利竅；梔子、大黃苦寒瀉火, 泄熱下行；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。共成瀉火通淋之功。
【臨床運(yùn)用】本方是治療熱淋、石淋的常用方。血尿，加小薊、旱蓮草、山梔涼血止血；結(jié)石，加金錢草、海金沙、雞內(nèi)金排石通淋：小腹脹急，加烏藥、川楝子疏利氣機(jī)；身熱、便秘，以制大黃易生大黃醫(yī)學(xué)三基，并加連翹、山梔清熱解毒。
本方苦寒通利，宜用于實(shí)火患者，久病虛質(zhì)及孕婦，不宜服用。
（三)淡滲利濕劑
淡滲利濕劑是在淡滲利濕法指導(dǎo)下，以滲濕利水藥為主配伍相應(yīng)藥物組成的方劑它具有滲利水濕的作用，適用于水濕停聚，氣化不良所致的癃閉、泄瀉、水腫等癥。所謂‘治濕不利小便，非其治也”。代表方如五苓散。
五苓散《傷寒論》
【組成】豬苓10克 茯苓10克 白術(shù)10克 澤瀉12克 桂枝6克
【功用】化氣利水，健脾去濕。
【主治】脾運(yùn)失健，氣化不行，水濕停滯，癥見頭痛發(fā)熱煩渴飲水，水入即吐小便不利舌苔白膩或白厚，舌質(zhì)淡偏胖，脈象浮者。又治吐札泄瀉、水腫身重等癥。
【方解】本方所治，范圍雖廣，但無非與水濕停滯有關(guān)。其根源不外脾運(yùn)失健和氣化不行兩端，故治法應(yīng)從運(yùn)脾除濕、化氣行水入手。方中豬苓、茯苓、 澤瀉甘淡利水滲濕：白術(shù)健脾祛濕，更添桂枝以溫命門之火，一助膀胱氣化，一助脾氣蒸騰. 從而使水液升降順?biāo)欤詿o停聚之患。
【臨床運(yùn)用】本方為水濕內(nèi)停，小便不利的常用方劑。除治水腫、水瀉等證外，還適應(yīng)于較多的病證。
１、身重疼痛，小便不利者，可用本方運(yùn)脾治濕，化氣行水，則機(jī)體之水濕去而重痛自除。
２、尿毒癥，或美尼爾氏病，出現(xiàn)水入即吐者，用此方可獲效。
（四)溫化濕劑
溫化水濕是在溫化水濕法指導(dǎo)下，以溫里祛寒藥和健脾利濕藥為主配伍相應(yīng)藥物組成的方劑。它具有溫陽散寒、利水祛濕的作用，適用于濕從寒化、陽不化水所致的陰水、痰飲等癥。代表方如實(shí)脾飲、苓桂術(shù)甘湯等。
實(shí)脾飲《濟(jì)生方》
【組成】白術(shù)１０克 厚樸６克 木瓜１０克 木香６克 草果仁６克 檳榔１０克 附子６克 白茯苓１０克 灸甘草３克 干姜６克 加生姜、大棗，水煎。
【功用】溫陽實(shí)脾，利氣行水。
【主治】中陽虛寒，水濕積滯，肢體浮腫，身半以下更甚，胸腹脹滿，大便溏薄，小便短少，口不渴，手足不溫，舌質(zhì)淡胖，舌苔厚膩而潤，脈象沉遲。
【方解】本方證關(guān)鍵是中陽虛寒，運(yùn)化無權(quán)，水濕為患。故首當(dāng)溫陽實(shí)脾，以復(fù)行水功能；而水之不行，并與氣滯有關(guān)，則更當(dāng)利水行水。方用白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，干姜、草果溫運(yùn)脾陽，附子助陽化氣，以溫陽實(shí)脾為主藥；厚樸、木香、檳榔醒脾行氣，為輔藥，有氣行則水行，氣化則濕化的意思；木瓜除濕利水，為佐藥。全方利水藥物很少，著眼于鼓舞脾陽，充分體現(xiàn)了治病求本的原則，故方名實(shí)脾。
【臨床運(yùn)用】本方雖名“實(shí)脾”，但有附子溫腎助陽，化氣行水，故屬脾腎兩治�？捎糜谠缙�腹水、浮腫等脾腎虛寒，水濕內(nèi)停之證。
苓桂術(shù)甘湯《傷寒論》
【組成】茯苓１２克 桂枝９克 白術(shù)１０克 灸甘草６克
【功用】健脾利水，溫化痰飲。
【主治】中焦陽虛，水飲內(nèi)停的痰飲病，癥見胸脅脹滿、目眩、心悸，或短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑者。
【方解】脾主運(yùn)化水濕，腎主氣化行水，今水邪內(nèi)停，并上凌心肺，干犯清陽（頭目)，治宜健脾利水，溫陽化飲。方中茯苓補(bǔ)脾滲濕、利水化痰，為主藥；輔以桂枝通陽化氣，溫化水飲，白術(shù)、甘草培中健脾，恢復(fù)健運(yùn)，不使痰飲之再生。四藥相配，使陽氣復(fù)而氣化行，脾運(yùn)健而飲邪去，則諸證自必解除。
【臨床運(yùn)用】本方為溫化痰飲要方。運(yùn)用中，見嘔吐痰水者，可加制半夏，生姜、陳皮以溫散痰水，降逆止嘔；如脾氣虛甚者，可加黨參以益氣補(bǔ)脾，大棗亦有裨益。
本方用治飲病所引起的耳聾，目眩，眼生云翳、昏暗疼痛、眵淚多者有效（《聚類方廣義》)。
（五)祛風(fēng)除濕劑
祛風(fēng)除濕劑是在祛風(fēng)除濕祛指導(dǎo)下，以祛風(fēng)濕藥為主配合養(yǎng)血活血藥物組成的方劑。它具有發(fā)表祛風(fēng)，宣散濕邪的作用，適用于風(fēng)寒濕邪侵襲在表而見寒熱頭痛，身體煩疼，或風(fēng)濕深著筋骨經(jīng)絡(luò)，而見腰膝頑麻不仁等癥。代表方如羌活勝濕湯、獨(dú)活寄生湯。
羌活勝濕湯《內(nèi)外傷辨惑論》
【組成】羌活 獨(dú)活各10克 藁本防風(fēng)各6克 川芎4．5克 炙甘草3克 蔓荊子3克
【功用】發(fā)汗祛風(fēng)除濕。
【主治】風(fēng)濕在表，癥見頭痛、頭重、腰背重痛，或一身盡痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，惡寒微熱，脈浮者。
【方解】本方證由風(fēng)濕之邪著于肌腠經(jīng)絡(luò)所致，治宜祛風(fēng)除濕為法。方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁木，散在表之風(fēng)寒、祛在表之濕邪，即所謂”風(fēng)能勝濕”之義：配川芎、蔓荊以清頭目之風(fēng)而止痛，甘草則調(diào)和諸藥。本方對風(fēng)濕在表者，微汗表散，最為適合。如大發(fā)汗，則不僅風(fēng)去濕留，且最易傷陽耗陰，虛人大意。
【臨床運(yùn)用】本方常用于風(fēng)濕之在表在上者。如寒濕偏重者,加川烏、防己，甚至附子以溫經(jīng)散寒、助陽化濕；濕熱重者，可加黃柏、蒼術(shù)、薏仁、防己等以清熱除濕。
獨(dú)活寄生湯《千金方》
【組成】獨(dú)活9克 桑寄生12克 秦艽6克 防風(fēng)6克 細(xì)辛3克 當(dāng)歸9克 芍藥9克 川芎6克 干地黃9克 杜仲9克 牛膝9克 黨參9克 茯苓9克 甘草3克 桂心1．5克
【功用】祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血。
【主治】肝腎兩虛，風(fēng)寒濕邪襲而成痹，癥見關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利，腰膝重痛，腿足不仁，畏寒喜熱，舌淡苔白，脈遲者。
【方解】本方證乃肝腎兩虛，風(fēng)寒濕三氣乘虛入侵于經(jīng)絡(luò)肌肉關(guān)節(jié)之間而成。治宜邪正兼顧，標(biāo)本同治。方中獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)除濕，桂心溫散寒邪、通利血脈，共呈宣痹止痛之效；桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；參、苓、甘草補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi)；歸、地、芍、芎養(yǎng)血調(diào)營。全方熔扶正祛邪于一爐，以期達(dá)到祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、益氣血的目的。 (臨床運(yùn)用)本方為治風(fēng)濕痹痛的常用方劑，如頑痹日久，可加入蟲類搜剔藥，如白花蛇、烏梢蛇、全蝎、僵蠶、地龍等；肌肉痿縮，可加大量黃芪、石斛補(bǔ)虛通痹。
小結(jié)
祛濕劑按功效不同，分芳香化濕、清熱化濕、淡滲利濕、溫化水濕、祛風(fēng)勝濕等五類。
藿香正氣散解表化濕、理氣和中，多用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯所致的寒熱頭痛，胸脘滿悶．腹痛吐瀉等證，尤為夏令外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯的常用方劑。平胃散著重燥濕健脾，對濕困脾胃，氣機(jī)阻滯，脘腹脹悶，噯腐吐瀉等證最為常用。
清熱利濕劑的共同主證是濕熱證。其中茵陳蒿湯專能清泄瘀熱，主治濕郁熱蒸，發(fā)為黃疸（陽黃)之證；三仁湯擅長宣化暢中，主治濕溫初起，邪留氣分而濕重于熱者；八正散則長于利水通淋，多用于濕熱下注膀胱的熱淋等證。龍膽瀉肝湯清瀉肝膽濕熱，既可治肝經(jīng)實(shí)火上攻之口苦目赤，又可治肝經(jīng)濕熱下注的陰腫、陰癢等證。
淡滲利濕劑有利水祛濕作用，適用于水濕內(nèi)停，小便不利之證。五苓散能化氣不利水，健脾祛濕為主，適用于膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停所致的水腫、泄瀉和蓄水證。
溫化水濕劑皆可溫陽散寒，利水祛濕，治療濕從寒化及陽不化水之證。但實(shí)脾飲主治陰水，兼氣滯腹脹者：菩桂術(shù)甘湯主治痰飲，見心悸、眩暈、喘咳者。
祛風(fēng)除濕劑以羌活勝濕湯和獨(dú)活寄生湯為代表方劑。前者祛風(fēng)濕而有發(fā)汗作用，宜用于濕邪在表；寒熱身重疼痛之證；后者祛風(fēng)濕而偏于補(bǔ)脾腎、養(yǎng)氣血等扶正作用，以治風(fēng)寒濕痹。
