[適應(yīng)證]
經(jīng)確診為較早期的食管或賁門癌，及部分三期食管下段癌，病變長長在5cm之內(nèi)，一般情況尚好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并無心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)積極爭取手術(shù)治療，對70歲以上高齡者則更應(yīng)嚴(yán)格選擇。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
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| 1-1 塑料管一端插入胃管，以線結(jié)扎后，經(jīng)鼻孔送進(jìn)食管 | 1-2 手術(shù)中將塑料管送入十二指腸，以備術(shù)后滴液，胃管留在胃內(nèi)減壓 |
| 圖1 安放胃管及十二指腸滴液管 | |
原則上和其他胸部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備一樣，但應(yīng)著重注意以下問題：
1.對早期食管癌，如X線鋇劑食管檢查不能肯定或陰性者，應(yīng)做食管鏡檢查以明確診斷。
2.作心電圖檢查和心、肺、肝、腎功能檢查。如已有心、肺、肝或腎功能不全，應(yīng)根據(jù)病情及預(yù)后，考慮延期手術(shù)或其他晨手術(shù)治療。
3.高血壓患者，應(yīng)給降壓藥短期準(zhǔn)備，使血壓盡可能正常。
4.如有液體與電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)于術(shù)前糾正。
5.顯著貧血或營養(yǎng)不良者，應(yīng)少量多次輸血，使血紅蛋白提高至109%以上。
6.對食管梗阻較重者，術(shù)前3日，應(yīng)每晚將胃管插入食管，用溫開水沖洗；梗阻不重者，每晚飲溫開水2杯即可。
7.術(shù)前1～2日給抗生素。
[麻醉]
靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管。食管癌切除的范圍較廣，時(shí)間亦較長，麻醉要完善。
[手術(shù)步驟]
�。ㄒ�)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動脈弓上食管胃吻合術(shù)
1.體位、切口 右側(cè)臥，左胸后外側(cè)切口，切除第6肋，可同時(shí)切斷第5肋后段，經(jīng)肋床進(jìn)胸。
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| 2-1 切開縱隔胸膜 | 2-2 探查食管周圍 |
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| 2-3 繞細(xì)軟膠管牽引 | 2-4 探查腫瘤與周圍器官間的關(guān)系 |
| 圖2 探查腫瘤 | |
2.探查腫瘤 將肺向前內(nèi)方牽引，顯露后縱隔，仔細(xì)探查腫瘤的大小、活動度、與周圍器官的關(guān)系以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如腫瘤已侵入肺門器官或主動脈，或有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已不宜切除。如腫瘤有一定活動度，并無上述征象，則縱行剪開縱隔胸膜，分開下肺韌帶[圖2-1]，伸手指入縱隔切口內(nèi)至腫瘤旁試將它挑起；如腫塊隨指頭活動，并可在肺門與主動脈及脊柱之間滑動，表示腫瘤尚未外侵，即可切除[圖2-2]；如活動度不很明顯，可用手指在縱隔內(nèi)、外探查其與周圍器官的關(guān)系，如仍可捫出一些間隙，表示切除尚有可能。初步認(rèn)為有切除之可能后，用手指在腫瘤部位之下圍繞食管行探查性分離，并將食管鉤出，繞以細(xì)軟膠管（最好不用布帶)作牽引[圖2-3)]。通常需從膈肌上，將來自主動脈的食管分支分別分離、結(jié)扎后切斷1～2支，使腫瘤部分分離，便于探查，進(jìn)一步明確情況[圖2-4]。這種分離應(yīng)適可而止。如一開始就全部分離腫瘤，則可能在切開膈肌后發(fā)現(xiàn)腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，表明切除腫瘤已無濟(jì)于事，但腫瘤已全部分離，食管的血運(yùn)已斷，只得被迫進(jìn)行無效的切除手術(shù)。
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| 圖3 切開膈肌、縫扎膈肌下血管 |
3.切開膈肌 在肝、脾部位之間用兩把組織鉗提起膈肌，在兩鉗間剪開，然后沿放射形方向延長，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。為了減少出血和避免損傷膈下臟器，剪開時(shí)呆用手指在膈下引導(dǎo)并向上抬起，邊剪邊止血。在近裂孔處，有膈下動脈分支，應(yīng)逐一用粗絲線作8形縫扎。切口兩旁各留幾針縫線作為牽引[圖3]。隨后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大彎和小彎、肝臟、脾門、胃左動脈和腹主動脈周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤移植。如經(jīng)胸、腹探查明確可以切除或作姑息手術(shù)，即可擴(kuò)大膈肌切口，切開食管裂孔。
