| 疾病名稱（英文) | paroxysmal nocturnal hemoglobinuria |
| 拚音 | ZHENFAXINGSHUIMIANXINGXUEHONGDANBAINIAO |
| 別名 | 中醫(yī)：虛勞，黃疸，血淋，赤濁。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 血液和造血系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥是一種慢性血管內溶血性貧血，常有發(fā)作性的血紅蛋白尿，除貧血外，尚可有血白細胞及（或)血小板減少�；颊卟糠旨t細胞的膜有獲得性缺陷，對激活的補體異常敏感。近年來認為本病是一種造血干細胞疾病。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | PNH是一種原因不明的克隆性疾病。 |
| 中醫(yī)病因 | 本病多由素體虧虛，復感濕熱外邪；或由脾胃虛損，濕濁內生，郁而化熱，濕熱相搏，傷及氣血，而出現黃疸及氣血兩虛之證。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 國內男性患者較多，發(fā)病年齡多在20—40歲，兒童及老年罕見。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | 1．紅細胞膜異常 血研所應用激光衍射技術對本病RBC的可變性、膜機械脆性作了觀察，發(fā)現RBC的可變性降低，膜機械脆性明顯高于正常RBC，且與溶血度相平行。對RBC膜總脂的測定表明，PNH的RBC膜總脂有不同程度缺失，平均缺失22％，總脂缺失量與溶血度呈良好的正相關。但反映脂膜組分間數量關系的參數Ch／Pl （膽固醇／磷脂)及磷脂組分均無明顯改變，表明PNH的RBC膜有區(qū)域性塊狀脫落。 2．對補體敏感度增高 溶血的發(fā)生需要激活補體。補體的激活途徑有兩種：①經典途徑，此途徑需要抗體；②交替途徑，此途徑首先激活C3。正常及PNH的RBC均可被補體溶解，但正常RBC不能通過交替途徑溶血。PNH的RBC由于對補體敏感性增高而通過交替途徑溶血。 3. 紅細胞膜蛋白缺乏 PNH紅細胞膜上還缺乏幾種與補體活化有關的控制蛋白：①DAF（decay一accelarating factor， CD55)C3／C5轉化酶衰變加速因子，是一種分子量70KD的糖蛋白，它抑制C3／C5轉化酶在細胞膜上的集聚并促進其解體，從而阻斷MAC形成過程。②MACIF （membrane attact com- plex inhibition factor，CD59)攻膜復合物抑制因子，分子量18KD，抑制C9結合到C5b-8上從而阻礙攻膜復合物（C5b一9)的形成。③HRF （homologous restriction facor)同種限制因子， 又稱C8結合蛋白（C8bP)，分子量65KD，能和C8結合從而妨礙攻膜復合物（C5b-9)形成。 AchE、DAF、MACIF、HRF都是通過糖化肌醇磷酯（GPl)結合到細胞膜上并伸向細胞外表面的糖蛋白，GPI象錨一樣將這些蛋白固定在細胞膜上。膜蛋白的缺乏可能主要是由于GPI不能生成或生成的GPI不能起錨樣作用連結這些蛋白。 4．PNH的溶血機理PNH病人的紅細胞對補體敏感在體外已經充分證實。但病人體內情況復雜，補體究竟如何激活. 5．造血干細胞疾患 除紅細胞外， PNH病人的粒細胞、單核細胞、血小板膜也有缺陷。 |
| 中醫(yī)病機 | 1．素體虧虛，脾胃虛弱，運化失常，濕濁內生，日久化為濕熱，或復感濕熱外邪，濕熱交蒸，傷及營血致血敗。濕熱敗血阻于中焦，“土反侮木”傷及肝膽，肝不能疏泄，濕熱敗血隨膽汁外溢發(fā)為黃疸，濕熱敗血下注膀胱而尿色深重�？梢姖駸醿忍N是本病發(fā)病病機之一。 2．腎藏精、主骨生髓，為先天之本；脾為后天之本，氣血生化之源。血為精所化，若腎精不足，髓�？仗摕o以化血，必致血虛。脾失健運，則氣血生化乏源；故脾腎兩虛終至精氣血俱虛。可見面色無華，四肢無力，腰酸腿軟，便溏，夜尿頻數，食納不佳，畏冷等證。因此脾腎兩虛在虛勞的發(fā)病中占重要地位。 3. 氣為血帥，氣虛則運血無力，血行遲澀而瘀滯。瘀血阻絡，經脈不通，不通則痛，因之可見肢體疼痛。故氣虛血瘀亦為本病發(fā)病病機之一。 |
| 病理 | PNH的病理改變主要由于溶血引起的高游離血紅蛋白造成。大量血紅蛋白經腎臟排出，腎小管上皮內可見大量含鐵血黃素沉著。由于高游離血紅蛋白和其它促凝物質釋放，多數病例尸檢有血栓形成，血栓常見于肝門靜脈、脾靜脈、骼總靜脈、骼靜脈，腘靜脈等。由于骨髓造血代償性增生，骨髓容量呈“遠心性”擴大。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | ①氣血兩虛型： 證候：面色晄白或萎黃，氣短乏力，頭暈心悸，神疲懶言，或鞏膜輕度黃染，唇淡，舌體胖，舌質淡，苔白，脈細。 證候分析：氣為血帥，氣虛則運血無力，血為氣母，血虛則氣化無源。故有面色晄白或萎黃，氣短乏力，頭暈心悸，神疲懶言。病位在氣血，其性屬虛。面色晄白或萎黃，氣短乏力是本證辨證要點。 ②脾腎兩虛型： 證候：面色無華，四肢無力，腰酸腿軟，便溏，夜尿頻數，食納不佳，畏冷，舌體胖，舌質淡，舌苔白，脈沉細。 證候分析：腎藏精、主骨生髓，為先天之本；脾為后天之本，氣血生化之源。血為精所化，若腎精不足，髓海空虛無以化血，必致血虛。脾失健運，則氣血生化乏源；故脾腎兩虛終至精氣血俱虛�？梢娒嫔珶o華，四肢無力，腰酸腿軟，便溏，夜尿頻數，食納不佳，畏冷等證。病位在脾腎，其性屬虛。四肢無力，腰酸腿軟，便溏，畏冷是本證辨證要點。 ③濕熱內蘊型 證候：鞏膜及皮膚黃染，尿呈茶色或醬油色，便干，倦怠乏力，食少惡心，或有發(fā)熱，舌質淡，舌苔黃膩，脈滑數。 證候分析：素體虧虛，脾胃虛弱，運化失常，濕濁內生，日久化為濕熱，或復感濕熱外邪，濕熱交蒸，傷及營血致血敗。濕熱敗血阻于中焦，“土反侮木”傷及肝膽，肝不能疏泄，濕熱敗血隨膽汁外溢發(fā)為黃疸，濕熱敗血下注膀胱而尿色深重。病位在脾胃，其性屬實。鞏膜及皮膚黃染，倦怠乏力，食少惡心，或有發(fā)熱是本證辨證要點。 辨證要點：本病是虛中夾實（濕熱)之證，辨證時要注意標本緩急、虛實之轉化。氣血、脾腎兩虛是本，間以濕熱、血瘀等證，如目黃、尿赤、面色晦暗等。一般氣血兩虛型、脾腎兩虛型多見于不發(fā)作組病人，有典型血紅蛋白尿時多為濕熱內蘊型，但證型間�？苫ハ嘀丿B和轉化；辨證組方時須區(qū)別正虛與邪實之主次，把握邪正盛衰之轉化。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿診斷標準: 1987年全國溶血性貧血專題學術會議（于上海)制訂 1.臨床表現符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。 2.實驗檢查：酸化血清（Ham)試驗、糖水試驗、蛇毒因子溶血試驗、尿潛血（或尿含鐵血黃素)。 符合下述任何一種，即可診斷。 （1)二項以上陽性； （2)一項陽性，但須：①二次以上陽性；或一次陽性，但即時重復，操作正規(guī)，有陰性對照，結果仍可靠。②有溶血的其它直接或間接證據，或有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作。③能除外其它溶血，特別是HS、AlHA、G6PD缺乏、冷性血紅蛋白尿等。 |
| 西醫(yī)診斷依據 | 有典型溶血性貧血及血紅蛋白尿發(fā)作者診斷并不困難。臨床表現不典型病例的診斷主要靠尿中發(fā)現含鐵血黃素及血液中有對補體敏感紅細胞的證據。常用的診斷方法有：①尿含鐵血黃索試驗（Rous試驗)。②熱溶血試驗（熱抵抗試驗)，試驗無特異性，只能作為初篩用。③蔗糖溶血試驗，有少數假陽性。④酸溶血試驗（ Ham試驗)，有特異性。⑤補體溶血試驗，也有特異性。⑥蛇毒因子溶血試驗，利用蛇毒因子激活補體，可作為本病的特異性診斷方法之一，比酸溶血試驗可更敏感。⑦凝血酶試驗（crosby試驗)，溶血不顯著，現已很少用。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | 有頭暈、乏力、心悸、氣短、耳鳴、眼花等，活動或勞累后加重。 癥狀由貧血和血紅蛋白尿引起。 |
| 體征 | 1.血紅蛋白尿表現多不同，尿色呈醬油或葡萄酒色，一天中可持續(xù)或僅一、兩次尿色重；有的僅晨起尿呈茶紅或茶黃色；有的尿始終呈淡黃色，但尿潛血陽性。由于尿中含有大量血紅蛋白，可有排尿不適感，包括尿道刺痛、尿不凈感、膀胱區(qū)刺痛等。 2. 溶血陣發(fā)性加重時，可伴有腰背和四肢關節(jié)酸痛，以及惡心、嘔吐等。 3．有血栓形成或栓塞者局部可有疼痛。 4．有貧血體征，皮膚蒼白或蒼黃，貧血久者可有心界擴大、心前區(qū)收縮期雜音。 5．鞏膜和皮膚黃染，病程長者可有皮膚色素沉著。 6．半數病人有肝大，1／4病人有脾大。 7．有血栓形成或栓塞者可出現相應體征，如偏癱、阻塞靜脈遠端肢體腫脹，淺靜脈血栓�？蓲屑�。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | 1．骨髓象 大多數骨髓增生程度為活躍以上，紅系代償性增生，巨核細胞不少；不發(fā)作組骨髓增生多低下，類似于再生障礙性貧血骨髓象；部分病例可伴有輕度病態(tài)造血。 2．熱溶血試驗 紅細胞在自身血清（含補體)中37℃孵育后，由于葡萄糖分解產酸使血清酸化，如紅細胞對補體敏感，則在酸性環(huán)境中發(fā)生溶血，熱溶血試驗陽性。除PNH外某些其他溶血性貧血亦可陽性。3．糖水溶血試驗 多糖類，包括雙糖和多糖，如蔗糖、菊糖等，可增加紅細胞對補體的敏感性，從而使有缺陷的紅細胞溶血。本試驗敏感性較高，但特異性差。4．酸溶血試驗（Ham test)補體于微酸性環(huán)境中可通過交替途徑被激活， PNH紅細胞因對補體敏感而發(fā)生溶血。本試驗特異性高，但敏感性較差。5．蛇毒因子溶血試驗 蛇毒因子可激活補體而使PNH紅細胞溶血。本試驗為目前PNH的特異性診斷試驗。6．微量補體溶血敏感試驗本試驗可測定PNH紅細胞對補體的敏感度，并可根據紅細胞對補體的敏感度將PNH紅細胞分群：即PNHⅠ、Ⅱ、Ⅲ型紅細胞。亦為目前PNH的特異性診斷試驗。7．血細胞膜CD16、CD55、CD59測定 用流式細胞儀可測定紅細胞、粒細胞和單核細胞的CD16、CD55、CD59，PNH病人較正常人明顯減低。 |
| 血液 | 有血紅蛋白尿者，血清間接膽紅素增高，血漿游離血紅蛋白增加，血漿纖維結合蛋白減少，血漿調一抗胰蛋白酶減低。 |
| 尿 | 1．尿 有血紅蛋白尿發(fā)作者，尿呈醬油色、濃茶色、葡萄酒色，尿血紅蛋白陽性，尿含鐵血黃素陽性。尿膽原增加。 2．尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗)游離血紅蛋白通過腎臟時部分可被重吸收，在腎小管上皮細胞內被分解為葉啉、鐵和球蛋白，鐵超出上皮細胞輸送能力時即存于該細胞內轉變?yōu)楹F血黃素，當腎小管上皮細胞脫落時隨尿排出，成為含鐵血黃素尿。本試驗陽性僅表示有慢性溶血。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 本病有典型血紅蛋白尿發(fā)作者診斷不難。但要與陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿及行軍性血紅蛋白尿鑒別。對不發(fā)作組全血細胞減少、骨髓增生低下者注意與再生障礙性貧血鑒別。對有病態(tài)造血者與骨髓增生異常綜合征（MDS)鑒別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 判斷療效只能在患者原有基礎上進行；病情緩慢，觀察期不應少于1年，才能進行前后比較。建議標準如下（中華血液學雜志1988；9：122) 1.近期痊愈：1年無血紅蛋白尿發(fā)作，不需輸血、血象、網織紅均恢復正常。 2.近期緩解：1年無血紅蛋白尿，不需輸血，血紅蛋白恢復正常。 3.近期明顯進步：病情分級任何一種進步2級，如Hb升2級，血紅蛋白尿發(fā)作少2級。 4.近期進步：病情分級任何一種進步Ⅰ級，或其他客觀檢查有進步。 5.無效：無變化。 |
| 預后 | 本病是一種慢性病，發(fā)病20～30年后存活率仍＞50％，有10％左右病人可獲痊愈。死亡的主要原因是感染、貧血性心臟病、顱內出血。因此應加強對癥和支持治療，減少并發(fā)癥死亡率，以期達到長期存活。 |
| 并發(fā)癥 | 國內本病常見并發(fā)癥為感染、貧血性心臟病、膽結石、慢性膽囊炎，少見并發(fā)癥為溶血危象、血栓及栓塞，個別病人可并發(fā)DIC；歐美以血桂及栓塞、感染及骨髓功能衰竭常見。 |
| 西醫(yī)治療 | 目前尚無特殊治療方法。應注意避免感染、過度體力勞動、精神緊張及濫用藥物等情況，以免誘發(fā)或加重病情。 1．雄激素 雄激素可促進紅細胞生成，對骨髓增生低下的PNH病人應用雄激素可減少輸血，提高血紅蛋白。國內一般應用大力補、康力隆或丙酸睪丸酮；大力補15～20mg／日口服，或康力隆6～12mg／日口服，或丙酸睪丸酮50～100mg／日，肌肉注射。應用中注意肝功能損害的副作用。 2．輸血 由于輸全血同時輸入血漿中ABO凝集素及補體等，以及病人多次接受HLA不同型血所產生的抗白細胞及抗血小板抗體，常易發(fā)生輸血反應，甚至誘發(fā)血紅蛋白尿。因此對PNH病人應輸給洗滌紅細胞。 3．抗胸腺球蛋白（ATG)或抗淋巴細胞球蛋白（ALG)已有少數病人應用獲良效的報道。 4．6％右旋糖酐500～1000ml靜脈點滴 部分病人有效。 5．腎上腺皮質激素 少部分病人有效，強的松20～40mg／日。 6．小劑量化療 已有少部分病人應用，可減輕血紅蛋白尿發(fā)作、血象進步的報道。 7．鐵劑 PNH病人由于大量血紅蛋白隨尿丟失，久之可缺鐵，加重貧血。明確缺鐵后應加用鐵劑，臨床上常觀察到用鐵劑后溶血加重，這與應用鐵劑后生成更多的有缺陷的補體敏感紅細胞有關，因此宜用小劑量口服鐵劑。 |
| 中醫(yī)治療 | 1 辨證論治 ①氣血兩虛型： 治法：益氣養(yǎng)血。 方劑：八珍湯或補中益氣湯加減。 黃芪20g、黨參10g、白術10g、當歸10g、熟地10g、茯苓10g、甘草10g。濕熱未清，加茵陳10g、澤瀉10g。 方解：方中黃芪補氣升血，配合黨參、白術、茯苓、甘草益氣健脾；熟地滋陰補血，當歸補血活血；加菌陳清利濕熱。 ②脾腎兩虛型： 治法：補腎健脾。 方劑：十四味建中湯加減。 黃芪20g、黨參10g、白術10g、當歸10g、熟地10g、茯苓10g、甘草10g、白芍10g、附子10g、補骨脂10g、肉蓯蓉10g。偏陰虛者，加何首烏10g、女貞子10g、玄參10g；偏陽虛者，加仙靈脾10g；黃疸未凈者，加茵陳10g、澤瀉10g。有血瘀者加赤芍10g、川芎、桃仁各10g、紅花10g。 方解：本方基本為十全大補湯基礎加補腎藥物補骨脂、肉蓯蓉等組成，四君子湯補中益氣。健脾和胃，四物湯活血補血，補骨脂、肉蓯蓉等補腎助陽溫脾。 ③濕熱內蘊型治法：清利濕熱為主，佐以益氣養(yǎng)血。方劑：茵陳五苓散加減。 茵陳20g、茯苓10g、豬苓10g、白術10g、澤瀉10g、木通10g、梔子10g、夏枯草10g、桂枝10g、甘草10g。有氣血兩虛者，加黨參15g、黃芪30g、當歸10g、白芍10g。 方解：方中二苓、澤瀉、白術健脾利水，桂枝內通陽氣，使氣化宣行，小便通暢；加茵陳、梔子、夏枯草苦寒瀉熱，能使?jié)駸嶂皬南露狻?br> 2 驗方： “防溶靈”：楊梅科植物楊梅的根皮提取物，每服0．5 ～1．5g，一日3～4次。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 對癥治療主要針對貧血及減少溶血發(fā)生，促進正常造血組織的功能，預防感染和其它并發(fā)癥，提高生存質量。中醫(yī)藥治療�？筛纳瓢Y狀，減少溶血發(fā)生；應根據病人西醫(yī)不同型期及中醫(yī)證型安排合理治療方案。 1．無血紅蛋白尿發(fā)作，骨髓增生低下、有中重度血細胞減少的PNH病人：治療原則應促進正常造血組織的功能。 （1)雄激素：國內一般應用大力補、康力隆或丙酸睪丸酮；大力補15～20mg／日口服，或康力隆6～12mg／日口服，或丙酸睪丸酮50～100mg／日肌肉注射。應用中注意肝功能損害的副作用。 （2)輸血：對血色素低于50g／L的PNH病人應輸給洗滌紅細胞。 （3)抗胸腺球蛋白（ATG)或抗淋巴細胞球蛋白（ALG)：少數病人應用可獲良效。 （4)健脾補腎中藥：黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、茯苓、補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、女貞子、首烏等隨證加減。 2．有典型血紅蛋白尿發(fā)作，骨髓增生活躍。血紅蛋白尿發(fā)作頻繁的PNH病人：治療原則應積極控制溶血發(fā)作： （1)6％右旋糖酐500～1000ml靜脈點滴。 （2)腎上腺皮質激素：強的松20～40mg／日。 （3)小劑量化療：少部分病人應用可減輕血紅蛋白尿發(fā)作、血象進步。 （4)鐵劑，小劑量口服鐵劑。 （5)清利濕熱中藥有茵陳、茯苓、豬苓、白術、澤瀉、木通、梔子、夏枯草、桂枝、甘草等，可隨證加減。 3．對溶血間歇期及不符合以上兩種情況病人則以中醫(yī)藥綜合治療為主，中醫(yī)辨證施治。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 誘發(fā)血紅蛋白尿的誘因依次為：上呼吸道感染和各種不明原因的發(fā)熱、勞累、各種藥物（如鐵劑、去痛片、磺胺藥等)，因此應盡量避免以上因素。慎用酸性過高的食物和藥物。急性溶血期應適當活動肢體以避免血栓及栓塞。 |
| 歷史考證 |
