電子教材-第六章 角膜病:第一節(jié) 角膜炎總論

第六章 角膜病

角膜位于眼球最前端，除具有保護(hù)內(nèi)容物的作用外，又是眼屈光的重要組成部分，酷似照相機(jī)的鏡頭。所以，角膜疾病可直接影響視力。通常所說(shuō)的“黑眼珠”，就是通過(guò)透明的角膜，虹膜和瞳孔本色的展示；故在顏面部容貌美中，角膜的透明m.bhskgw.cn/kuaiji/性顯得十分重要。影響角膜透明的因素是多方面的，其中角膜炎居首位。

第一節(jié) 角膜炎總論

由于角膜的解剖位置是直接與外界接觸，比較容易受到各種外界因素的影響而發(fā)炎，直接從事工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者更是如此。角膜本身無(wú)血管，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)源除房水供應(yīng)外，周邊角膜主要依賴角膜緣血管網(wǎng)。

一、病因

引起角膜炎癥的病因及其復(fù)雜，除原因不明者外，主要有以下幾個(gè)方面。

（一)外傷與感染 是引起角膜炎最常見的原因。當(dāng)角膜上皮層受到機(jī)械性、物理性和化學(xué)性等因素的損傷時(shí)，細(xì)菌、病毒和真菌等就趁機(jī)而入，發(fā)生感染。侵入的致病微生物既可來(lái)源于外界的致傷物上，也可來(lái)自隱藏在眼瞼或結(jié)膜囊內(nèi)的各種致病菌，尤其慢性淚囊炎，是造成角膜感染的危險(xiǎn)因素。

（二)全身性疾病 是一種內(nèi)在性的因素。例如結(jié)核、風(fēng)濕、梅毒等引起的變態(tài)反應(yīng)性角膜炎。全身營(yíng)養(yǎng)不良，特別是嬰幼兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，以及三叉神經(jīng)麻痹所致的神經(jīng)麻痹性角膜炎等。此外尚有原因不清楚的蠶蝕性角膜潰瘍等自身免疫性疾病。

（三)角膜鄰近組織疾病的影響例如急性結(jié)膜炎可引起淺層點(diǎn)狀角膜炎，鞏膜炎可導(dǎo)致硬化性角膜炎，色素膜炎也可引起角膜炎。眼瞼缺損合并瞼裂閉合不全時(shí)，可發(fā)生暴露性角膜炎等。

二、病程與病理變化

角膜炎發(fā)生以后，其病程與病理變化一般可分為三個(gè)階段：即炎癥浸潤(rùn)期、進(jìn)行期和恢復(fù)期。炎癥病變的轉(zhuǎn)歸，一方面取決于致病因素的強(qiáng)弱，機(jī)體抵抗力的大�。涣硪环矫嬉踩�決于醫(yī)療措施是否及時(shí)、恰當(dāng)。茲列表概括如下。

（一)浸潤(rùn)期當(dāng)致病因子侵襲角膜時(shí)，首先是角膜緣處血管擴(kuò)張、充血（睫狀充血，如兼有結(jié)膜血管充血，則稱為混合充血)。由于炎性因子的作用，血管壁的通透性增加，血漿及白細(xì)胞，特別是嗜中性白細(xì)胞遷入病變部位，在角膜損傷區(qū)形成邊界不清的灰白色混濁病灶，周圍的角膜水腫，稱角膜浸潤(rùn)（corneal infiltration)。浸潤(rùn)角膜因水腫而失去光澤。角膜浸潤(rùn)的大小、深淺、形狀因病情輕重而不同。經(jīng)過(guò)治療后，浸潤(rùn)可吸收，也有自行吸收的，角膜透明性得以恢復(fù)而痊愈；病情嚴(yán)重或治療不及時(shí)，炎癥將繼續(xù)發(fā)展。

（二)進(jìn)行期如浸潤(rùn)階段的炎癥沒有得到控制，浸潤(rùn)將蔓延擴(kuò)大，隨后新生血管將伸入浸潤(rùn)區(qū)，特別是周邊部的炎癥更是如此。在浸潤(rùn)區(qū)嗜中性白細(xì)胞溶解，釋放出含有水解酶的溶酶體顆粒。水解酶與角膜蛋白發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致浸潤(rùn)區(qū)的角膜上皮層，前彈力層和基質(zhì)層壞死脫落，角膜組織出現(xiàn)缺損，形成角膜潰瘍(corneal ulcer)，又稱潰瘍性角膜炎（ulcerative keratitis)，潰瘍邊緣呈灰暗色或灰黃色混濁。如潰瘍向縱深發(fā)展，即形成深層潰瘍，潰瘍底部不平。由于毒素的刺激可并發(fā)虹膜睫狀體炎；嚴(yán)重時(shí)，大量纖維蛋白性滲出物集聚于前房下部形成前房積膿（hypopyon)。當(dāng)角膜基質(zhì)完全被破壞、潰瘍波及到后彈力層時(shí)，由于局部抵抗力降低，眼內(nèi)壓力可使后彈力層及內(nèi)皮層向前膨出，稱后彈力層膨出（descemetocele)。臨床檢查時(shí)在潰瘍底部可見“黑色”透明小泡狀突起。這是角膜即將穿孔的征兆。此時(shí)，若眼球受壓，例如揉眼、碰撞、打噴嚏、用力咳嗽、便秘等，均可造成角膜驟然穿孔。在穿孔瞬間，病人可自覺眼部突然劇疼，并有熱淚（即房水)流出。穿孔后可引起一系列的并發(fā)癥和后遺癥。

位于角膜基質(zhì)層內(nèi)的浸潤(rùn)，可不發(fā)生潰瘍，稱無(wú)潰瘍性角膜炎，以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。此種類型的角膜炎多與機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，如角膜基質(zhì)炎。

（三)恢復(fù)期即炎癥的轉(zhuǎn)歸階段。經(jīng)過(guò)治療，潰瘍可逐漸轉(zhuǎn)向清潔，周圍健康角膜上皮細(xì)胞迅速生長(zhǎng)，將潰瘍面完全覆蓋，在角膜上皮細(xì)胞的掩蓋下，角膜基質(zhì)的成纖維細(xì)胞增生和合成的新膠原，修補(bǔ)基質(zhì)的缺損處，角膜潰瘍遂告痊愈。角膜中央?yún)^(qū)潰瘍愈合方式多為無(wú)新生血管性愈合；周邊部潰瘍多為有血管愈合。新形成的角膜基質(zhì)膠原纖維排列紊亂，構(gòu)成了不透明的瘢痕組織。位于中央?yún)^(qū)的致密瘢痕可使患眼視力嚴(yán)重喪失。淺層潰瘍，僅有角膜上皮層覆蓋創(chuàng)面，無(wú)結(jié)締組織增生者，則在損傷處形成透明的小凹面，熒光素不染色，稱為角膜小面（corneal facet)。（圖6－1，6－2)

三、臨床表現(xiàn)

（一)自覺癥狀由于三叉神經(jīng)感覺纖維受炎癥刺激，病人主訴有怕光、流淚、疼痛，重者有眼瞼痙攣等刺激癥狀。當(dāng)角膜上皮剝脫時(shí)可導(dǎo)致劇烈眼疼。根據(jù)角膜病變的程度和部位，可伴有不同程度的視力障礙，除化膿性角膜感染外，一般分泌物不多或無(wú)分泌物。

m.bhskgw.cn/wszg/　1、上皮脫落 　2.潰瘍及前房積膿　3.后彈力層膨出

圖6－1 角膜潰瘍

圖6-2 角膜潰瘍進(jìn)行性演變

（二)體征

1.球結(jié)膜水腫嚴(yán)重的角膜炎，可引起不同程度的球結(jié)膜水腫。

2.睫狀充血當(dāng)角膜發(fā)炎時(shí)，角膜緣周圍睫狀前血管網(wǎng)擴(kuò)張和充血，稱睫狀充血。當(dāng)結(jié)膜及睫狀充血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱混合充血。（見彩圖20)

3.角膜混濁由角膜浸潤(rùn)、水腫或潰瘍引起。須與炎癥后所形成的角膜瘢痕進(jìn)行鑒別。

　表6－1 角膜浸潤(rùn)性與瘢痕性混濁的鑒別

4.角膜新生血管在角膜炎癥或潰瘍的病變過(guò)程中，充血的角膜緣周圍毛細(xì)血管網(wǎng)伸出新生的血管支侵入角膜時(shí)，稱角膜新生血管。上皮下新生血管，來(lái)自淺層血管網(wǎng)，呈樹枝狀，色鮮紅，與結(jié)膜血管相連。前基質(zhì)新生血管起源于深層血管網(wǎng)；后基質(zhì)的新生血管來(lái)自虹膜動(dòng)脈大環(huán)和放射狀虹膜血管伸到角膜緣的分支。深層新生血管呈毛刷狀，色暗紅。伴有角膜上新生血管的出現(xiàn)是機(jī)體修復(fù)功能的表現(xiàn)。

在炎癥期，角膜新生血管很容易看到，炎癥消退后，存留在相對(duì)透明角膜上的新生血管，僅存管腔沒有血液，名叫影子血管（ghost vessels)，較難發(fā)現(xiàn)。角膜新生血管，一方面可使角膜失去透明性，另一方面使角膜組織發(fā)生生物化學(xué)的變化，由不參與整體組織的免疫赦免狀態(tài)，到參與免疫反應(yīng)，因而可能導(dǎo)致角膜移植時(shí)的排斥反應(yīng)�！�

四、角膜炎癥與后遺癥

（一)虹膜睫狀體炎和角膜瘢痕淺、深層角膜潰瘍或角膜基質(zhì)炎。在炎癥階段，可并發(fā)虹膜炎或虹膜睫狀體炎。此時(shí)若形成前房積膿，則為無(wú)菌性前房積膿。當(dāng)角膜潰瘍或基質(zhì)炎愈合、修復(fù)后，在角膜上形成的不透明部分叫角膜瘢痕。其對(duì)視力的影響，隨瘢痕的厚薄、大小及位置而異。

1.角膜云翳（corneal nebual)薄云霧狀的角膜瘢痕。用斜照法或裂隙燈檢查方法可發(fā)現(xiàn)。

2.角膜斑翳（corneal macula)較厚，呈灰白色混濁，半透明，肉眼即可看見。

3.角膜白斑（cornel leucoma )為最厚的角膜瘢痕，呈乳白色或瓷白色混濁，不透明，一望而知。

（二)角膜潰瘍穿孔引起的并發(fā)癥與后遺癥

1.角膜瘺（corneal fistula)小的角膜穿孔后，如果角膜上皮細(xì)胞沿創(chuàng)緣長(zhǎng)入創(chuàng)口內(nèi)，防礙穿破口愈合，則形成角膜瘺，使眼球內(nèi)外相通，很容易引起球內(nèi)感染。檢查時(shí)，在角膜混濁處中央可看到一個(gè)黑色小點(diǎn)。前房變淺，眼壓降低。用熒光素滴在角膜上，從瘺孔流出的房水會(huì)將熒光素沖淡，形成一條淡綠色細(xì)流。如瘺管暫時(shí)被上皮細(xì)胞封閉，在該處可見一小泡，眼壓恢復(fù)或升高時(shí)又破潰。如此反復(fù)，威脅眼球。

2.前極性白內(nèi)障(anterior polar cataract)在角膜穿孔后，前房突然消失，角膜破口直接與晶體接觸及毒素的刺激，可引起晶體局部代謝障礙，發(fā)生晶體前極局限性混濁，為前極性白內(nèi)障。

3.虹膜脫出（iris prolapse)角膜潰瘍穿孔時(shí)，由于房水流出，虹膜可脫出于穿孔處，瞳孔失去圓形，呈瓜子狀，其尖端朝向虹膜脫出處，（圖6－3)此時(shí)眼壓降低，眼球變軟。在愈合過(guò)程中，可出現(xiàn)以下幾種情況。

圖6－3 虹膜局部脫出的正面與側(cè)面示意圖

(1)粘連性角膜白斑（adherent corneal leucoma )虹膜脫出后，在虹膜表面上很快產(chǎn)生纖維蛋白性滲出物，凝聚在穿孔處及脫出的虹膜上，并將潰瘍邊緣與虹膜脫出部分固定起來(lái)，不使前房與外界相通，前房逐漸恢復(fù)。潰瘍愈合后，在角膜瘢痕組織中，夾雜有脫出的虹膜組織。這種角膜瘢痕叫粘連性角膜白斑。（圖6－4)

圖6－4 粘連性角膜白斑

(2)角膜葡萄腫（corneal staphyloma)如果角膜穿孔范圍較大，嵌入的虹膜和角膜發(fā)生粘連，形成疏松的瘢痕封閉穿孔，前粘連的虹膜阻礙房水排出，導(dǎo)致眼壓升高。如果瘢痕組織不能對(duì)抗眼內(nèi)壓力而逐漸向前膨出于正常角膜表面時(shí)，這種膨出的角膜瘢痕叫角膜葡萄腫。其中膨出僅限于角膜的一部分時(shí)，叫部分角膜葡萄腫，全部角膜向前膨出時(shí)，叫全角膜葡萄腫。（圖6－5，6－6)

圖6－5 部分角膜葡萄腫

圖6－6 全角膜葡萄腫

(3)繼發(fā)性青光眼（secondary glaucoma)由于虹膜有相當(dāng)廣泛的前粘連，使前房角變窄或被堵塞，房水排出發(fā)生障礙，導(dǎo)致眼壓升高，形成繼發(fā)性青光眼.

4.化膿性眼內(nèi)炎（xuppurative cndophthalmitis)及全眼球炎（panophthalmitis )角膜潰瘍穿孔后，可使化膿性細(xì)菌進(jìn)入球內(nèi)，如治療不當(dāng)，或細(xì)菌毒力較強(qiáng)，可引起化膿性眼內(nèi)炎或全眼球炎。最終可分別導(dǎo)致眼球萎縮（atrophy bulbi)或眼球癆（phthisis bulbi)而失明。

五、診斷

（一)臨床檢查

1.病史有無(wú)角膜刺激癥狀及外傷史，局部和全身是否用過(guò)皮質(zhì)類固醇；有無(wú)慢性淚囊炎、內(nèi)翻倒睫等眼病及有關(guān)的全身疾病。

2.眼部檢查刺激癥狀嚴(yán)重者，特別是小兒，可先滴表面麻醉劑后再行檢查。對(duì)有穿孔危險(xiǎn)者，檢查時(shí)切忌壓迫眼球。對(duì)角膜表層損傷，利用熒光素染色法很容易查見，利用放大鏡或裂隙燈更易查出角膜病變部位和形態(tài)。必要時(shí)作角膜知覺檢查和淚液分泌功能檢查等。

（二)實(shí)驗(yàn)室檢查

為選擇最有效的治療方案，確定致病因素甚為重要。對(duì)細(xì)菌性或霉菌性角膜潰瘍，做刮片檢查常能得到線索。微生物的培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，更有助于診斷和治療。必須指出，在取得實(shí)驗(yàn)結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)臨床診斷，首先給予必要的治療，不可等待而延誤治療時(shí)機(jī)。

六、治療

角膜炎癥的治療，應(yīng)抓著去除致病因素與促進(jìn)機(jī)體修復(fù)能力兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行。

（一)常用治療方法

1.消除誘因，如對(duì)瞼內(nèi)翻，倒睫、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎等及時(shí)處理和治療。

2.控制感染針對(duì)致病微生物，選用適當(dāng)?shù)目股�素配制成不同濃度的眼藥水或眼膏點(diǎn)眼。對(duì)嚴(yán)重感染的病例可首先選用廣譜抗生素,如0.4％慶大霉素、0.5％卡那霉素、0.25％氯霉素等眼藥水滴眼。必要時(shí)可作結(jié)膜下注射及全身用藥。可一藥單用，或聯(lián)合用藥。

3.散瞳凡有鞏膜刺激癥狀，如瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍及并發(fā)虹膜睫狀體炎，均應(yīng)散瞳。常用散瞳藥為0.5～3%阿托品及眼膏；必要時(shí)可結(jié)膜下注射散瞳合劑（mydricaine)。

4．熱敷用濕熱敷法，可使眼部血管擴(kuò)張，促進(jìn)和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)組織的修復(fù)能力。每日可熱敷2～3次，每次15～20分鐘。

5．皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用只限于變態(tài)反應(yīng)性角膜炎或角膜潰瘍愈合后，角膜基質(zhì)仍有浸潤(rùn)及水腫時(shí)應(yīng)用。對(duì)各種原因引起的角膜上皮損傷或角膜潰瘍，原則上禁用皮質(zhì)類固醇，以免促使?jié)�瘍惡化，或延緩上皮損傷的愈合。

6．包扎用無(wú)菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對(duì)角膜表面的磨擦，保護(hù)潰瘍創(chuàng)面，并可減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對(duì)伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時(shí)可戴有色眼鏡。

7．支持療法可應(yīng)用多種維生素，如維生素C、E和AD。

（二)頑固性角膜潰瘍的療法

1.角膜燒灼法 在0.5%的卡因表面麻醉下，用1％的熒光素染色確定潰瘍的范圍（即需要燒灼的范圍)。可選用10～30%三氯醋酸、5～7%碘酊、20%硫酸鋅或純石碳酸等，燒灼潰瘍處，使?jié)⒚嫔系牟≡�微生物與壞死組織凝固脫落。在燒灼過(guò)程中注意保護(hù)健康角膜。每2～3天可燒灼一次，4～5次為1療程。

2.冷凍法表面麻醉后，用熒光染色確定冷凍范圍。用－60～－80℃冷凍頭進(jìn)行冷凍。冷凍時(shí)間一般為5～10秒；冷凍點(diǎn)數(shù)視潰瘍面積大小而定，每次一般不超過(guò)10個(gè)冷凍點(diǎn)。

3．膠原酶抑制劑的應(yīng)用　近年研究證明，在堿燒傷的兔角膜和單皰病毒性角膜炎中，膠原酶的水平升高。膠原酶可破壞膠原纖維，影響潰瘍的愈合。因此，對(duì)久治不愈的角膜潰瘍，可試滴膠原抑制劑。如2～3%半胱氨酸，0.5～2.5%依地酸鈣鈉（EDTA－Na,Ca)、0.5%硫酸鋅等，也可用自家血、青霉胺、麩氨基硫液（gluta thione)等點(diǎn)眼。

4．手術(shù) （1)小結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。當(dāng)角膜潰瘍有穿孔危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)將患眼輕輕加壓包扎或戴角膜接觸鏡；口服降眼壓藥，以降低眼壓，防止穿孔，必要時(shí)作結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。如已穿孔，并有虹膜脫出時(shí)，可作虹膜切除兼結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。遮蓋術(shù)式視角膜潰瘍的部位、面積大小而定。（圖6－7)

圖6－7 三種不同部位的角膜潰瘍，采取不同的結(jié)膜瓣遮蓋法

1．袋狀；2.橋瓣?duì)睿?.荷包狀

（2)治療性角膜移植術(shù)對(duì)于長(zhǎng)期不愈的頑固性角膜潰瘍，視力在0.1以下，角膜后層正常，可行治療性板層角膜移植術(shù)；對(duì)有穿孔危險(xiǎn)或已穿孔者，有新鮮角膜材料時(shí)，可行穿透角膜移植術(shù)。

（3)醫(yī)用粘合劑的應(yīng)用 對(duì)2毫米以內(nèi)的穿孔病例，可試用粘合劑促進(jìn)愈合。

（三)角膜瘢痕的治療

1．促進(jìn)瘢痕吸收目前尚無(wú)理想的促進(jìn)瘢痕吸收藥物，一般可使用1～5%狄奧寧液點(diǎn)眼（先從低濃度開始，后再逐漸增加濃度)，每日3次。明目退翳于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，早有記載，目前仍在整理研究中。我科研制的中藥退翳“化云寧”眼藥水，在臨床應(yīng)用中收到了初步療效。

2．手術(shù)根據(jù)角膜瘢痕的位置、范圍、厚薄及對(duì)視力影響程度，可進(jìn)行激光虹膜切除術(shù)，光學(xué)虹膜切除術(shù)或角膜移植術(shù)。對(duì)粘連性角膜白斑引起的繼發(fā)性青光眼，可施行抗青光眼手術(shù)。