圖16-2  鼠疫流行模式圖

流行概況  該病傳染性強(qiáng)，病死率高，呈世界性分布，對(duì)人類危害極大，歷史上曾記載過(guò)3次世界范圍的人間鼠疫大流行，分別發(fā)生于公元6世紀(jì)，14世紀(jì)到17世紀(jì)，以及19世紀(jì)末20世紀(jì)初，死亡人數(shù)過(guò)億。

1994年在印度蘇拉特市發(fā)生一起鼠疫暴發(fā)流行，短短10多天時(shí)間，先后有1000多人被送進(jìn)醫(yī)院，50人死亡，200萬(wàn)人口的城市有30萬(wàn)人出逃，兩周內(nèi)，向全國(guó)蔓延，這是自1966年印度最后一次鼠疫大流行后，經(jīng)空氣傳播的肺鼠疫的首次大面積流行，引起全球極大恐慌。2000年8月蒙古共和國(guó)旱獺鼠疫波及人間，歷時(shí)4個(gè)月才獲控制。

20世紀(jì)前半葉（1900～1949年)我國(guó)鼠疫流行達(dá)到頂峰，前后共有6次較大的流行，但后50年間大規(guī)模的人間鼠疫已基本絕跡，僅在少數(shù)自然疫源地由于防制措施不力而偶有人受感染的報(bào)道。1991～2000年我國(guó)發(fā)生人間鼠疫487例，死亡47例，多發(fā)生在云南、貴州、廣西等西部地區(qū)。

鼠疫流行通常具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①人對(duì)鼠疫桿菌普遍易感；②以腺鼠疫為主；③呈明顯的地方性，且多發(fā)生在蚤類繁殖活動(dòng)最盛的季節(jié)；④因鼠疫桿菌的主要宿主、媒介、自然環(huán)境等條件的不同，在不同地區(qū)鼠疫流行可分別呈連續(xù)型、間歇型和偶然型；⑤由于接觸宿主機(jī)會(huì)不同，從事狩獵、剝皮、割草等職業(yè)的人群發(fā)病率較高。并向城市和旅游區(qū)人口密集區(qū)逼近，疫情范圍不斷擴(kuò)大，并呈上升趨勢(shì)。

三、致病性與免疫性

致病物質(zhì)  鼠疫桿菌通過(guò)M細(xì)胞進(jìn)入上皮下淋巴組織中，之后隨巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肝、脾等器官中繁殖。在感染早期，需適應(yīng)37℃細(xì)胞外的含Ca^2＋環(huán)境。在巨噬細(xì)胞內(nèi)的鼠疫桿菌受溫度和低鈣環(huán)境的誘導(dǎo)，可合成和分泌Yops蛋白及V抗原。YopH、YopE、V/W抗原和F1抗原具抗吞噬作用，YopE具白細(xì)胞毒性作用，YopH可破壞免疫系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，Yops蛋白還可抑制炎性反應(yīng)，防止吞噬細(xì)胞的再次匯集，從而有利于病菌在哺乳動(dòng)物的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織系統(tǒng)這一不利環(huán)境中生長(zhǎng)。YopJ可誘導(dǎo)多種細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞凋亡。

菌體自溶后釋放鼠毒素，主要作用于血管系統(tǒng)，引起炎癥，壞死，出血，嚴(yán)重毒血癥，肝、腎、心肌損害，以及不可逆的休克和死亡。因此，當(dāng)淋巴結(jié)中所含大量病菌及其釋放出的毒素進(jìn)入血液后，即可引起全身中毒癥狀。內(nèi)毒素可致機(jī)體發(fā)熱、休克等。

所致疾病  潛伏期最短24h時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)9d，平均約為3～5d。鼠疫桿菌通過(guò)鼠蚤叮咬侵入人體皮膚后，被吞噬細(xì)胞吞噬，并在其中繁殖，經(jīng)淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，引起劇烈的出血性炎癥，凝固性壞死，其周圍組織亦呈水腫及出血。若病變僅限于淋巴結(jié)，則稱為“腺鼠疫（bubonicplague)”，為臨床上最常見(jiàn)的形式，其它形式還有肺鼠疫（pneumonic plague)，敗血癥型鼠疫等（圖16-4)。

1．腺鼠疫 多發(fā)生于流行初期，表現(xiàn)為嚴(yán)重的急性淋巴結(jié)炎，紅腫部位與蚤叮咬部位有關(guān)，多見(jiàn)于腹股溝（占70%)。淋巴結(jié)腫大極為迅速，于病程第1d即有增大，伴紅、腫、痛，于第2～4d達(dá)高峰，與周圍組織粘連呈突起腫塊。皮膚觸之堅(jiān)硬，有劇烈疼痛，此為腺鼠疫的特征。未經(jīng)治療者多數(shù)于3～5d內(nèi)因嚴(yán)重毒血癥、休克、繼發(fā)性敗血癥或肺炎而死亡。病死率可高達(dá)50%～90%。

2．肺鼠疫 多見(jiàn)于流行高峰期，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者多為病原菌從呼吸道侵入而形成，后者繼發(fā)于腺鼠疫引起的敗血癥。肺鼠疫病情極為嚴(yán)重，病死率高達(dá)70%～100%，并可經(jīng)呼吸道途徑在人群間傳播，因而在流行病學(xué)上危害性最大�；颊叨狙�癥癥狀顯著，于24～36h內(nèi)有劇烈的胸痛、咳嗽、咳痰（泡沫樣鮮紅色血痰)、氣短，伴迅速加劇的發(fā)紺�；颊咭庾R(shí)很快喪失，多因休克、心力衰竭等在2～3d內(nèi)死亡。死后皮膚常呈黑紫色，故有“黑死病”之稱。

3．?dāng)⊙�型鼠�?nbsp;原發(fā)性敗血型鼠疫病情最為兇險(xiǎn)，稱“暴發(fā)型鼠疫”，乃因患者抵抗力差，病原菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)所致�；颊叱Ｍ蝗话l(fā)病，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和極為嚴(yán)重的出血現(xiàn)象。如不及時(shí)搶救，可于24h內(nèi)死亡。繼發(fā)性敗血型鼠疫多由腺鼠疫演變而來(lái)，其病情較原發(fā)性者略為緩和，可引起全身多器官組織損害。

圖16-3   腺鼠疫與肺鼠疫

免疫性  人類對(duì)鼠疫桿菌沒(méi)有天然免疫力，不同種族、性別、年齡的人均可感染。預(yù)防接種只能產(chǎn)生短時(shí)期（6～12個(gè)月)的免疫力，而自然感染可獲得持久免疫力，再次感染罕見(jiàn)。

由于鼠疫耶氏菌、假結(jié)核耶氏菌和小腸結(jié)腸炎耶氏菌具有相同抗原（V抗原)，感染過(guò)其中一種耶爾森菌的動(dòng)物即可獲得免疫力，不會(huì)再感染任何菌種及血清型的鼠疫耶氏菌，因此，在假結(jié)核耶氏菌和小腸結(jié)腸炎耶氏菌流行的地區(qū)沒(méi)有鼠疫耶氏菌的流行。有學(xué)者認(rèn)為，世界鼠疫第三次大流行期間，由于其它致病性耶爾森菌廣泛分布在歐洲和日本的動(dòng)物中，所以歐洲和日本鼠疫的流行被阻止了。在我國(guó)甘寧黃土高原自然疫源地家鼠和農(nóng)家周邊的野鼠的小腸結(jié)腸炎耶氏菌攜帶率很高，因而阻止了鼠疫耶氏菌的流行，而內(nèi)蒙古高原自然疫源地家鼠和野鼠的假結(jié)核耶氏菌和小腸結(jié)腸炎耶氏菌的攜帶率都低，故未能阻止鼠疫耶氏菌的流行�？梢�(jiàn)，了解我國(guó)鼠疫地區(qū)3種致病性耶爾森菌的分布及其相互制約關(guān)系，將有助于探討鼠疫耶氏菌在自然界長(zhǎng)期保存及變化的機(jī)制，為制訂鼠疫防治對(duì)策提供科學(xué)依據(jù)。

四、微生物學(xué)檢查法

鼠疫是烈性傳染病，因此，須在具有嚴(yán)密防護(hù)措施的實(shí)驗(yàn)室并按照操作規(guī)程進(jìn)行。

細(xì)菌學(xué)檢查  按不同病型取血、痰、淋巴結(jié)穿刺液、糞便或腦脊液等進(jìn)行直接涂片染色鏡檢，觀察形態(tài)和染色特點(diǎn)。也可通過(guò)分離培養(yǎng)或動(dòng)物接種檢出鼠疫桿菌。分離到的純菌中凡鼠疫桿菌噬菌體裂解試驗(yàn)陽(yáng)性者可作為確診依據(jù)。免疫熒光抗體試驗(yàn)用于快速診斷。

血清學(xué)檢查  炭粒凝集試驗(yàn)簡(jiǎn)易，快速，可用于鼠疫流行病學(xué)調(diào)查和回顧性診斷。反向間接血凝試驗(yàn)具有快速、敏感、特異性高的優(yōu)點(diǎn)，可用于檢查活菌、死菌和可溶性抗原。近年研究表明，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫沉淀反應(yīng)的敏感性和特異性更高，應(yīng)加以推廣。

核酸檢查  利用DNA探針或PCR技術(shù)均能檢測(cè)臨床標(biāo)本中的鼠疫桿菌特異DNA。前者特異性強(qiáng)，后者敏感性高。

首次報(bào)告鼠疫桿菌應(yīng)具備形態(tài)、培養(yǎng)特征、噬菌體試驗(yàn)和動(dòng)物試驗(yàn)的依據(jù)。

五、防治原則

預(yù)防措施  滅鼠、滅蚤是切斷鼠疫傳播環(huán)節(jié)和消滅鼠疫疫源的根本措施。改造主要宿主動(dòng)物的生活環(huán)境和生存條件，降低宿主數(shù)量和消滅宿主動(dòng)物，以達(dá)到消滅鼠疫自然疫源地的目的。加強(qiáng)國(guó)境檢疫，建立疫情報(bào)告網(wǎng)。一旦發(fā)現(xiàn)患者或可疑患者，應(yīng)立即以“緊急疫情”上報(bào)，將其隔離。腺鼠疫隔離期為癥狀消失后1個(gè)月，其分泌物須3次細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。肺鼠疫隔離期為6周，痰細(xì)菌培養(yǎng)須連續(xù)6次陰性才能解除隔離。

用于預(yù)防接種的鼠疫菌苗有3種，即死菌苗、活菌苗和純化菌苗。我國(guó)應(yīng)用鼠疫減毒活菌苗進(jìn)行預(yù)防接種，多采用皮下、皮內(nèi)接種和皮上劃痕。接種對(duì)象主要為疫區(qū)和周圍人群，以及疫區(qū)的醫(yī)務(wù)工作人員。為防御生物恐怖襲擊，保護(hù)高危人群，需要研制更安全，更有效的疫苗。

治療措施  病人應(yīng)嚴(yán)格隔離于特殊的隔離醫(yī)院或病區(qū)。未經(jīng)治療的鼠疫患者病死率高，若早期使用抗生素則可使病死率顯著降低，因而抗菌藥物治療應(yīng)盡早，劑量要大，氨基糖苷類抗生素、四環(huán)素、磺胺類藥等均有效，其中鏈霉素為首選藥物。對(duì)重癥病例或?yàn)轭A(yù)防并發(fā)感染可采用聯(lián)合用藥。

第四節(jié)  漢坦病毒

漢坦病毒屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae )漢坦病毒屬(Hantavirus )，泛指漢坦病毒屬中的成員病毒（表16-1)，其中，有些在歐亞大陸引起人類的腎綜合征出血熱（hemorrhagicfever with renal syndrome, HFRS)，有些在美洲引起人類的漢坦病毒肺綜合征（hantavirus pulmonarysyndrome, HPS)，另有一些對(duì)人的致病作用還不清楚。1978年，李鎬汪（Ho-wang Lee)等在韓國(guó)漢坦河附近的典型疫區(qū)農(nóng)村中首次分離到漢坦病毒，現(xiàn)為與漢坦病毒屬相區(qū)別而更名為漢灘病毒。

表16-1  漢坦病毒的主要種類及其生態(tài)學(xué)特征

一、生物學(xué)特性

形態(tài)與結(jié)構(gòu)  為球形或橢圓形的顆粒，直徑平均為120nm，核心為單負(fù)鏈RNA，外有雙層膜，內(nèi)部核質(zhì)為疏松的顆粒絲狀結(jié)構(gòu)，包膜上有能凝集鵝紅細(xì)胞的刺突。

基因組結(jié)構(gòu)與功能  漢坦病毒RNA由短（S)、中（M)和長(zhǎng)（L)三個(gè)不連續(xù)的基因片段組成，分別編碼核衣殼蛋白（N)、包膜糖蛋白（G1和G2)前體（GPC)和依賴RNA的RNA聚合酶（L蛋白)。漢坦病毒每一個(gè)基因片段的的3＇和5＇端高度保守，3＇端均為AUCAUCAUCUG，5＇端為UAGUAGUA。3＇端與5＇端反向互補(bǔ)，形成盤(pán)柄狀（pan handle)結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)至少有17bp，其中14個(gè)具有屬的特異性，存在于目前已知的所有的漢坦病毒中。盤(pán)柄狀結(jié)構(gòu)在病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制的調(diào)節(jié)中起重要作用。

不同漢坦病毒型別之間L片段和M片段長(zhǎng)度差別不大，但S片段的長(zhǎng)度在不同型別之間差異很大，特別是S基因3＇端非結(jié)構(gòu)蛋白編碼區(qū)（non-structuralcoding region，NCR)的核苷酸序列顯著不同。3＇NCR是漢坦病毒基因中最復(fù)雜的部分，存在大量的重復(fù)序列，可能參與病毒的復(fù)制與裝配。

病毒的進(jìn)化與變異  根據(jù)抗原性及基因結(jié)構(gòu)特征的不同，漢坦病毒目前至少可分為20個(gè)型（種)。對(duì)已測(cè)定的漢坦病毒各毒株核苷酸序列進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，各型病毒之間的同源性有很大差別。分別對(duì)L、M、S三個(gè)基因片段的核苷酸序列進(jìn)行同源性分析后發(fā)現(xiàn)，各型病毒之間的差異性在三個(gè)基因片段之間是一致的，即L、M、S片段的系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)均能代表整個(gè)病毒基因的系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)。漢坦病毒按同源性大小可分為兩組，其中，漢灘病毒、泰國(guó)病毒、漢城病毒、多布拉伐-貝爾格萊德病毒之間的同源性較大，可分為一組，主要宿主為鼠科鼠類；紐約病毒、黑渠港病毒、辛諾伯病毒、莫爾拉峽谷病毒、長(zhǎng)沼病毒、希望山病毒、圖拉病毒和普馬拉病毒彼此之間的親緣關(guān)系較為密切，為另一組，主要宿主為倉(cāng)鼠科鼠類。兩組之間的同源性較小，故而推測(cè)漢坦病毒基本上沿著兩條途徑進(jìn)化。

漢坦病毒基因組由分節(jié)段的RNA構(gòu)成，因此，病毒基因片段間存在重組的可能。但總的來(lái)看，漢坦病毒的基因還是相當(dāng)保守和穩(wěn)定的，其變異速率較慢。漢坦病毒還存在維持氨基酸序列一致性的強(qiáng)大的進(jìn)化壓力，氨基酸序列的微小變化可能引發(fā)病毒毒力的顯著變化。

培養(yǎng)特性  易感動(dòng)物有多種，如黑線姬鼠、金黃地鼠等，實(shí)驗(yàn)感染后在鼠肺、腎等組織中可檢出大量病毒。病毒也可在人肺傳代細(xì)胞、非洲綠猴腎細(xì)胞、人胚肺二倍體細(xì)胞、雞胚成纖維細(xì)胞及地鼠腎細(xì)胞中增殖，但一般不引起明顯的細(xì)胞病變。常用免疫熒光法測(cè)定感染細(xì)胞胞漿內(nèi)的抗原。病毒在感染細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可形成獨(dú)特的包涵體。

抵抗力  病毒對(duì)脂溶劑乙醚、氯仿敏感，紫外線照射可使其滅活，對(duì)熱的抵抗力弱。通常4～20℃較穩(wěn)定，但高于37℃很快滅活，60℃1h可被全部滅活。病毒在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，pH2～3時(shí)1h可使病毒失去感染性，而在pH7～9時(shí)可存活。

二、流行病學(xué)特征

傳染源  鼠類是漢坦病毒的主要儲(chǔ)存宿主，在疫源地的維持上起重要作用。引起兩種臨床型漢坦病毒感染的主要宿主鼠種分屬嚙齒動(dòng)物中的鼠科（黑線姬鼠、黃頸姬鼠、褐家鼠等)和倉(cāng)鼠科（鹿鼠、草原田鼠等)。不同型漢坦病毒具有各自特定的原始儲(chǔ)存宿主，而這些宿主又各有其特定的地理分布，因而決定了腎綜合征出血熱和漢坦病毒肺綜合征的主要地理分布（表16-1)。

在我國(guó)家貓和豬為漢坦病毒的擴(kuò)大宿主，是人群腎綜合征出血熱的重要傳染源之一。我國(guó)東北、西北、長(zhǎng)江中下游疫區(qū)以野鼠（主要是黑線姬鼠)傳播病毒為主，黃河中下游和東南沿海地區(qū)以家鼠傳播病毒為主。

傳播途徑  可能的傳播途徑有：動(dòng)物源性傳播(包括污染皮膚和粘膜經(jīng)傷口傳播、污染塵埃經(jīng)呼吸道傳播、污染食物經(jīng)消化道傳播)、以及蟲(chóng)媒傳播（革螨、恙螨叮咬傳播)和垂直傳播。其中，動(dòng)物源性傳播是主要途徑，人類通過(guò)與宿主動(dòng)物排泄物、分泌物接觸而受到感染。垂直傳播僅在鼠間的傳播和疫源地的維持上有一定的作用。迄今，在HFRS和美國(guó)發(fā)生的HPS中尚未發(fā)現(xiàn)“人—人”傳播現(xiàn)象，但近年在南美國(guó)家HPS病人間存在“人—人”傳播。

流行概況  1932年腎綜合征出血熱首先發(fā)現(xiàn)于前蘇聯(lián)的遠(yuǎn)東地區(qū)，以后在中國(guó)、朝鮮、日本和一些東北歐國(guó)家相繼發(fā)現(xiàn)。本病具有從林區(qū)原始自然疫源地向農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)及沿河流走向逐步擴(kuò)展的特征。漢灘病毒、多布拉伐-貝爾格萊德病毒、漢城病毒及普馬拉病毒均是腎綜合征出血熱的病原體。

1993年，美國(guó)西南部發(fā)生了漢坦病毒新血清型毒株所引起的急性呼吸道疾病的暴發(fā)流行。到1997年6月，美國(guó)確診病例達(dá)163例，分布于27個(gè)州。阿根廷、巴西、巴拉圭、智利等美洲國(guó)家也相繼發(fā)生該病流行，該病現(xiàn)命名為漢坦病毒肺綜合征。已發(fā)現(xiàn)辛諾柏病毒、黑港渠病毒為漢坦病毒肺綜合征的病原體。

目前，全世界每年漢坦病毒病發(fā)病人數(shù)為6～10萬(wàn)，我國(guó)1999-2001年發(fā)病數(shù)分別為48756、37 814和33 821例，死亡率約1%，總體呈下降趨勢(shì)。

漢坦病毒的流行特點(diǎn)有：①人群對(duì)該病毒普遍易感，但多見(jiàn)于青壯年；②大多數(shù)呈隱性感染，感染病毒后僅少數(shù)人發(fā)�。虎鄹腥九c人群的活動(dòng)、職業(yè)有一定的關(guān)系，如家務(wù)勞動(dòng)中與鼠類接觸是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素；④腎綜合征出血熱主要分布于歐亞大陸，而漢坦病毒肺綜合征主要發(fā)生于美洲。

三、致病性與免疫性

致病機(jī)制  一般認(rèn)為，漢坦病毒的M基因產(chǎn)物決定了病毒的毒力及細(xì)胞融合等許多生物學(xué)特性，其中G1糖蛋白是決定病毒毒力和傳染性的主要因子。致病機(jī)制主要有兩種學(xué)說(shuō)：

1．病毒學(xué)說(shuō) 病毒借助β3整合素侵入人體后，隨血液和白細(xì)胞散布全身，在各臟器組織，尤其是肝脾、骨髓、淋巴結(jié)、胸腺、肺、腎等細(xì)胞中增殖，受染細(xì)胞可出現(xiàn)形態(tài)或功能改變。也有人認(rèn)為病毒及其毒素樣物質(zhì)首先作用于丘腦下部，引起丘腦-垂體、植物神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)中樞、代謝中樞和體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，發(fā)生一系列臨床表現(xiàn)。

2．免疫學(xué)說(shuō) 研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病早期可檢測(cè)到特異性抗體，隨著抗體效價(jià)的上升，病情加重，提示存在免疫病理?yè)p傷機(jī)制。免疫復(fù)合物的作用可能是引起腎損害的主要因素。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是早期血管擴(kuò)張及通透性改變的主要原因，并為免疫復(fù)合物沉積于組織創(chuàng)造了條件，對(duì)激發(fā)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)起先導(dǎo)作用。患者血中大量免疫復(fù)合物沉積于內(nèi)皮細(xì)胞表面和細(xì)胞內(nèi)，以及腎小球基底膜等，可通過(guò)Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)引起組織細(xì)胞的損傷，也可能通過(guò)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，激活補(bǔ)體產(chǎn)生大量生物活性物質(zhì)，造成微血管損傷、毛細(xì)血管通透性增加、血漿外滲、血小板減少、腎功能損害等一系列病理生理改變。近年來(lái)，還發(fā)現(xiàn)患者特異性細(xì)胞免疫非�；钴S，這對(duì)自身有保護(hù)作用，但也可能是該病免疫病理?yè)p傷的因素。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者支持該學(xué)說(shuō)。

所致疾病

1．腎綜合征出血熱 潛伏期一般為2周。潛伏期后，突然發(fā)熱，出現(xiàn)瘀斑和出血性結(jié)膜炎，常有劇烈“三痛”（頭痛、腰痛和眼眶痛)。臨床上可分為五期：①發(fā)熱期；②低血壓期：3～7d后出現(xiàn)低血壓，伴有出血癥狀；③少尿期：少尿（或無(wú)尿)要持續(xù)3～7d，伴有低血壓和重度出血。死亡率最高發(fā)生在該期；④多尿期：尿量增加延續(xù)數(shù)日至數(shù)周，病人每天可排出3～6L尿；⑤恢復(fù)期。

2．漢坦病毒肺綜合征  潛伏期平均7～14d，臨床癥狀與HFRS有很多相同之處，如發(fā)熱、肌痛、低血壓休克、血小板減少，但HPS很少有腎功能損害。HPS的臨床經(jīng)過(guò)可分為三期：①前驅(qū)期：通常以類似流感樣畏寒、發(fā)熱、肌痛、頭痛和咳嗽等癥狀起��；②心肺期：以心源性肺水腫和高病死率為特征的急性呼吸衰竭，共同表現(xiàn)為：呼吸加快、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降，重者常見(jiàn)有低血壓休克，死亡病例均發(fā)生于該期。血細(xì)胞容積增加和凝血時(shí)間延長(zhǎng)是死亡的預(yù)兆；③恢復(fù)期：其標(biāo)志是氧合與血液動(dòng)力學(xué)功能均得到改善。進(jìn)入該期的患者恢復(fù)較快，一般無(wú)后遺癥。

免疫性  感染后血和尿中IgM和IgG抗體均可升高，可用于早期診斷。IgG抗體有時(shí)可在體內(nèi)保持30年以上，故病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫力，再次感染發(fā)病者罕見(jiàn)。缺乏免疫力的人受到足量病毒侵襲后可以感染發(fā)病。

四、微生物學(xué)檢查法

病毒分離與抗原檢測(cè)  可從急性期病人血清、病死者尸檢器官和感染動(dòng)物的肺、腎等組織中分離病毒，常用Vero-E6細(xì)胞、A549細(xì)胞分離培養(yǎng)病毒。通過(guò)免疫熒光抗體染色，檢查細(xì)胞漿內(nèi)的病毒抗原。黑線姬鼠、大鼠或初生乳鼠接種標(biāo)本后，在肺組織中可檢查特異性病毒抗原。

血清學(xué)檢查  目前常用免疫熒光抗體染色法檢測(cè)血清中病毒特異性IgM或IgG抗體，單份血清IgM抗體陽(yáng)性或雙份血清IgG抗體效價(jià)≥4倍者，有診斷意義。其它還有血凝抑制試驗(yàn)、免疫粘附血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，陽(yáng)性者可以確診。

核酸檢測(cè)  RT-PCR法主要用于病毒的分型診斷。

五、防治原則

預(yù)防措施  目前本病無(wú)“人—人”傳播的證據(jù)，故病人無(wú)需嚴(yán)格隔離，但病人的血、尿及被血、尿污染的物品應(yīng)及時(shí)消毒。在流行區(qū)流行高峰前進(jìn)行有計(jì)劃地反復(fù)滅鼠，消滅鼠類棲息、繁殖和隱藏條件。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理，預(yù)防實(shí)驗(yàn)室感染。做好食品衛(wèi)生、餐具消毒和食品保藏等工作，防止鼠類侵入或被鼠排泄物污染，對(duì)高發(fā)病區(qū)應(yīng)抓好滅螨、防螨工作。

已研制的疫苗主要有三種：滅活疫苗、基因工程疫苗和減毒活疫苗。我國(guó)應(yīng)用金黃地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)漢坦病毒制備精制純化滅活疫苗，人接種后可產(chǎn)生較高水平的中和抗體，無(wú)不良反應(yīng)。另外，國(guó)內(nèi)在基因工程疫苗研究中也取得了較大的進(jìn)展。

治療措施  腎綜合征出血熱的病死率一般為5%～10%，但重型病例病死率仍較高，主要死亡原因?yàn)樾菘恕⒛蚨景Y、肺水腫、出血（如腦出血、肺出血)等。因此，治療主要是針對(duì)各期的病理生理變化特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，要求抓“三早”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療)，把“三關(guān)”（休克關(guān)、尿毒癥關(guān)、出血關(guān))，強(qiáng)調(diào)就地進(jìn)行預(yù)防性治療。

漢坦病毒肺綜合征的病死率約為60%，無(wú)特異性治療藥物。主要是對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、給氧、機(jī)械換氣。補(bǔ)液要慎重。

第五節(jié)  登革病毒

登革病毒(dengue virus)是黃病毒科黃病毒屬（Flaviviridae)的一個(gè)血清學(xué)亞群，可分為4個(gè)血清型，可引起登革熱(denguefever，DF)、登革出血熱(dengue haemorrhagic fever，DHF)及登革休克綜合癥(dengue shock syndrome，DSS)，廣泛流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)。

一、生物學(xué)特性

形態(tài)與結(jié)構(gòu)  球形，直徑45～55nm，成熟的病毒顆粒核心直徑約30nm，由單正鏈RNA及20面體對(duì)稱衣殼組成，核衣殼外包有一厚約10nm來(lái)自宿主細(xì)胞膜的脂質(zhì)包膜，其上鑲嵌著包膜糖蛋白E和膜蛋白M。

基因組結(jié)構(gòu)與功能  登革病毒RNA大小約11kb，5＇端有m⁷GI型帽子結(jié)構(gòu)，3＇端缺少poly（A)尾，但有一個(gè)高度保守的非編碼區(qū)（384bp)，可能與RNA的復(fù)制和表達(dá)有關(guān)。病毒RNA只有一個(gè)開(kāi)放閱讀框，基因順序?yàn)?＇-C-PrM(M )-E-NS1- NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3＇，即編碼了3種結(jié)構(gòu)蛋白和7種非結(jié)構(gòu)蛋白。

1．結(jié)構(gòu)蛋白 包括衣殼蛋白C、包膜蛋白E和膜結(jié)合蛋白M，其中，衣殼蛋白C是在翻譯過(guò)程中首先合成的，富含精氨酸和賴氨酸，與RNA一起構(gòu)成核衣殼，在4個(gè)型登革病毒中，C蛋白的同源性為47.8%。

膜結(jié)合蛋白M是在病毒釋放時(shí)由膜蛋白前體（PrM)經(jīng)非糖基化轉(zhuǎn)化而來(lái)的，PrM轉(zhuǎn)化為M的過(guò)程導(dǎo)致病毒表面結(jié)構(gòu)的重建，從而促進(jìn)病毒的釋放，增強(qiáng)其感染性。

包膜蛋白E是病毒體上主要的包膜糖蛋白，可能是某些宿主細(xì)胞表面受體的配體或/和膜融合蛋白，在病毒吸附與穿入中發(fā)揮重要作用。E蛋白上可能存在不同的抗原識(shí)別表位，可誘導(dǎo)生成血凝抑制抗體和中和抗體。抗E抗體具有抗體依賴性感染增強(qiáng)作用（ADE)。

2．非結(jié)構(gòu)蛋白 包括NS1、NS2A、NS2B、NS3、NS4A、NS4B、NS5，其中NS1是非結(jié)構(gòu)蛋白中唯一的糖蛋白，含有2個(gè)N-連接糖基的結(jié)合位點(diǎn)（Asn-X-Ser/Thr)，可能輔助病毒顆粒的裝配和成熟，是一種保護(hù)性蛋白，可用于研制登革病毒的新疫苗；NS2A和NS2B主要作用于聚蛋白的水解過(guò)程；NS3可能是在胞漿中起作用的病毒蛋白酶；NS4A與NS4B是2個(gè)小的疏水性蛋白，可能與膜相關(guān)RNA復(fù)制復(fù)合物的建立有關(guān)；NS5是最大的保守黃病毒蛋白，很可能是病毒編碼的依賴RNA的RNA聚合酶。

復(fù)制  登革病毒脫殼后，RNA首先翻譯RNA聚合酶供RNA復(fù)制使用。然后，以正鏈RNA為模板，在聚合酶作用下，合成互補(bǔ)的負(fù)鏈RNA，再以此為模板，合成子代基因組正股RNA。病毒利用其單一的讀碼框架，編碼1個(gè)380kDa大小的聚蛋白分子，經(jīng)宿主信號(hào)酶及病毒蛋白酶以共轉(zhuǎn)譯方式，加工成各個(gè)病毒蛋白。

聚蛋白前體的加工可分為兩個(gè)過(guò)程：①結(jié)構(gòu)蛋白C、PrM、包膜糖蛋白E和非結(jié)構(gòu)蛋白NS1的產(chǎn)生，可能由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔側(cè)的宿主信號(hào)肽酶催化的。此種裂解作用發(fā)生在翻譯過(guò)程中，作用較快；②M蛋白則是在聚蛋白前體的晚期加工階段產(chǎn)生。當(dāng)?shù)歉锊《綬NA與C蛋白組成核衣殼后，從含有E蛋白及PrM蛋白的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜和高爾基體膜結(jié)構(gòu)出芽而獲得包膜，裝配為成熟的病毒體，最后可能通過(guò)含病毒體的分泌小泡與細(xì)胞膜融合而釋放至細(xì)胞外。

抵抗力  對(duì)熱、脂溶劑和去氧膽酸鈉敏感，可被紫外線、乳酸、甲醛等消毒劑滅活。在pH3～5條件下不穩(wěn)定，56℃加熱30min可滅活病毒的感染性，但凍干或-70℃可保存其感染性數(shù)年。當(dāng)氣溫低于16℃時(shí)，病毒不能在蚊體內(nèi)繁殖。

二、流行病學(xué)特征

傳染源  在東南亞叢林型自然疫源地，猴類是主要傳染源，登革病毒在猴—蚊—猴間循環(huán)，人進(jìn)入自然疫源地時(shí)，可能受到感染。但一般認(rèn)為猴作為本病人間傳染源的作用有限。

在城市型疫源地，患者是主要傳染源，通常患者在發(fā)病前1d到發(fā)病的第3～5d時(shí)傳染性最強(qiáng)。流行期間眾多的非典型病例和亞臨床感染者也是重要傳染源。

傳播媒介  蚊、低等靈長(zhǎng)類、人是登革病毒的自然宿主。節(jié)肢動(dòng)物是主要傳播媒介，其中埃及伊蚊，白紋伊蚊分別是城市型登革熱和叢林型（含農(nóng)村地區(qū))登革熱的主要傳播媒介。埃及伊蚊為家棲，廣泛分布在北緯30°與南緯20°之間的熱帶和亞熱帶地區(qū)。雌蚊白天產(chǎn)卵，早晚為活動(dòng)高峰期，主要吸人血，在叮咬病毒攜帶者后，可通過(guò)改變叮咬對(duì)象直接傳播登革病毒，也可讓病毒在其唾液腺中大量繁殖，8～14d后具有傳染性。被感染的伊蚊可終生攜帶病毒具有傳染力。已證實(shí)登革病毒可經(jīng)卵遺傳給后代。白紋伊蚊產(chǎn)于南亞，半家棲，白天覓食，其叮咬頻率較埃及伊蚊更高，隨著白紋伊蚊耐寒力增強(qiáng)，對(duì)溫帶地區(qū)包括歐洲發(fā)病流行形成潛在威脅。

流行概括  由于世界上約2/3的人口居住地受其傳播媒介侵?jǐn)_，故而歷史上曾多次發(fā)生大規(guī)模登革熱流行。目前，登革熱流行區(qū)域遍及除歐洲外的所有大陸。2000年有近50個(gè)國(guó)家發(fā)生登革出血熱（圖16-4)。早期暴發(fā)的登革熱癥狀較簡(jiǎn)單，從1954年起登革出血熱的發(fā)病迅速上升，在亞洲、美洲、東南亞和西太平洋地區(qū)流行加劇。1981年古巴發(fā)生了美洲的第一次登革出血熱的大流行，共出現(xiàn)約35萬(wàn)登革熱病例和1萬(wàn)多例登革出血熱病例。2000年5月，中美洲地區(qū)登革熱患者不斷增加，15700人感染，其中685人發(fā)展為登革出血熱。2001年泰國(guó)被傳染上登革熱的近40 000人，其中死亡180人。目前，全球每年約1.8億人感染登革病毒，其中50萬(wàn)人發(fā)展為登革出血熱，25000人死亡，主要是兒童。

圖16-4 2000年登革熱的世界分布

1978年，在我國(guó)廣東發(fā)生了由DV4型病毒引起的流行，發(fā)病22 122人。1985～1986年海南省第一次暴發(fā)登革出血熱流行，患者60多萬(wàn)，死亡475人。1999年至2000年間廣東省共報(bào)告登革熱病例9749例。

登革熱流行具有以下特點(diǎn)：①人群對(duì)登革病毒普遍易感，我國(guó)登革出血熱病人大部分是二次感染，好發(fā)年齡多為＞10歲青少年及中年人；②地方性：主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)。流行往往開(kāi)始于沿海港口城市，然后沿水陸交通向內(nèi)地?cái)U(kuò)散，波及小城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)；③季節(jié)性：多發(fā)生于氣溫高、雨量多的季節(jié)；④周期性：一般每隔3～5年流行一次。

迄今，全球范圍內(nèi)登革熱的發(fā)生處于上升階段，主要原因是：①人口空前增長(zhǎng)，以熱帶發(fā)展中國(guó)家最為明顯。城市化進(jìn)程加快，對(duì)城市環(huán)境的惡化缺乏有效的控制措施，促使城市中埃及伊蚊孳生地的大量增加，種群密度升高；②全球氣溫變暖，埃及伊蚊的地理分布范圍擴(kuò)大；③人口遷移和航空旅行增多，病毒在國(guó)家、地區(qū)之間迅速傳播；④病毒進(jìn)化的速率提高，毒力變化導(dǎo)致了強(qiáng)毒株出現(xiàn)。

三、致病性與免疫性

致病機(jī)制  登革病毒經(jīng)叮咬進(jìn)入人體后，在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織中增殖，然后經(jīng)血流播散，形成二次病毒血癥。體液中的登革病毒抗體與登革病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性增加，同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致出血傾向和白細(xì)胞、血小板減少，甚至休克。

登革出血熱的致病機(jī)制至今未完全闡明，目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：

1．依賴抗體的病毒感染增強(qiáng)作用（antibody-dependent enhancement of virusinfection，ADE)假說(shuō)  ADE泛指與補(bǔ)體及抗體相關(guān)的、增強(qiáng)病毒感染及復(fù)制的作用，可加速病情的進(jìn)展。乙型腦炎病毒、艾滋病病毒、黃病毒等感染中亦存在ADE。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，DHF/DSS病人大多數(shù)表現(xiàn)為異型登革病毒再次感染類型。再次感染時(shí)，病毒首先與抗登革病毒IgG抗體形成免疫復(fù)合物，單核-巨噬細(xì)胞表面的Fc受體再與IgG的Fc段結(jié)合，病毒經(jīng)吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并在其中增殖。隨后補(bǔ)體被激活，受感染細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)等引起非正常免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)失衡，從而導(dǎo)致DHF/DSS。因此，深入研究ADE現(xiàn)象有助于闡明登革病毒感染的致病機(jī)制，研制和改進(jìn)疫苗，制訂更為可靠的疫苗接種程序和指導(dǎo)臨床治療等。

2．病毒突變假說(shuō)  在某些流行區(qū)發(fā)現(xiàn)了一些初次感染即患DHF/DSS的病例，因此認(rèn)為登革病毒易發(fā)生變異，產(chǎn)生強(qiáng)毒力病毒株或血清型，引起登革出血熱。

3．病毒和蠕蟲(chóng)雙重感染學(xué)說(shuō)  登革出血熱多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家或發(fā)達(dá)國(guó)家的落后地區(qū)，符合蠕蟲(chóng)感染的分布。在菲律賓，40%的登革出血熱病人同時(shí)有蛔蟲(chóng)感染，因此，有人認(rèn)為登革出血熱是由于登革病毒和蠕蟲(chóng)相互作用引起的。被蠕蟲(chóng)或其代謝產(chǎn)物致敏的細(xì)胞，在病毒或其可溶性抗原的刺激下，啟動(dòng)一系列以出血和休克為特征的免疫病理過(guò)程。

所致疾病  病毒感染人體后可導(dǎo)致發(fā)熱，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，淋巴結(jié)腫脹，皮膚出血，休克等，臨床表現(xiàn)可分為登革熱、登革出血熱及登革休克綜合征，這可能與病毒型別和宿主個(gè)體的年齡、免疫、營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。

1．登革熱  潛伏期平均約為4d，病人多為突然發(fā)病，高熱（≥39℃)，持續(xù)5～6d，呈馬鞍型雙相熱，伴頭痛、眼眶后痛（壓迫眼球有眼冒火花感)、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，疲乏，淺表淋巴結(jié)腫大。病程4～5d后，出現(xiàn)斑疹或斑丘疹，此后皮疹擴(kuò)散為紅斑，疹間皮膚正常，呈現(xiàn)所謂的“紅海中的白島”現(xiàn)象�；颊呋杷�，伴隨畏食和惡心，常出現(xiàn)肝大。起病5d后，登革病毒隨著發(fā)熱消退而從血液中消失，愈后不產(chǎn)生病毒攜帶現(xiàn)象。

2．登革出血熱  起病急，潛伏期不清，疲乏和嗜睡更重，其主要特點(diǎn)是：高熱，輕度或重度出血，出血癥狀常于發(fā)病后第3d出現(xiàn)，并伴有血小板減少及血液濃縮，血細(xì)胞比容增加，低血壓。

3．登革休克綜合征  通常由登革出血熱發(fā)展而來(lái)，但也有患者在發(fā)生短暫熱痛后就出現(xiàn)循環(huán)功能不全。其主要特點(diǎn)是：病程2～7d后隨著體溫下降或在體溫下降后的很短時(shí)間內(nèi)，病情突然惡化，出現(xiàn)煩躁不安，皮膚濕冷，發(fā)紺，尿量減少，脈壓差縮小，低血壓，持續(xù)性腹痛。本病休克的持續(xù)時(shí)間短，病人多在12～24h死亡，病死率高。

免疫性  感染后可獲得對(duì)同型病毒的免疫力，可持續(xù)1～4年，但對(duì)異型登革病毒的免疫力僅維持１年。登革熱與乙型腦炎有交叉免疫，在登革熱流行之后，乙型腦炎的發(fā)病率也會(huì)降低，但乙型腦炎疫苗對(duì)登革熱無(wú)預(yù)防作用。

四、微生物學(xué)檢查法

   在已知的流行區(qū)，對(duì)登革熱、登革出血熱及登革休克綜合征的典型病例，診斷并無(wú)困難。在非流行區(qū)，常由于警惕性不夠而造成誤診。

病毒分離  從臨床標(biāo)本中分離登革病毒是確診登革熱的可靠方法。病毒分離通常包括乳鼠腦內(nèi)接種、敏感細(xì)胞接種等，目前最常用的傳代細(xì)胞系有白蚊伊蚊細(xì)胞（C6/36)。此外，巨蚊胸腔接種、白紋伊蚊腸外接種（7d)及巨蚊或其四齡幼蟲(chóng)腦內(nèi)接種（2～5d)，結(jié)合單克隆抗體免疫熒光試驗(yàn)?zāi)芴岣叻蛛x陽(yáng)性率。

血清學(xué)試驗(yàn)  病人感染1周后血清出現(xiàn)血凝抑制抗體，而補(bǔ)體結(jié)合抗體則稍后才出現(xiàn)，一般采集病人早期與恢復(fù)期血清，如抗體滴度呈4倍或以上增長(zhǎng)，則有診斷意義。目前檢測(cè)登革病毒抗體最敏感而特異的方法是蝕斑減少中和試驗(yàn)（PRNT)。最近應(yīng)用抗體捕獲的ELISA法及斑點(diǎn)免疫測(cè)定法以檢測(cè)特異性IgM抗體，有助于早期診斷。

病毒核酸檢測(cè)  通過(guò)RT-PCR法可檢測(cè)病毒RNA。目前發(fā)展了一種單管RT-PCR法，可一次檢出4個(gè)型登革病毒，敏感性達(dá)1～50PFU。此法在1995年及1997～1998年尼加拉瓜登革熱暴發(fā)期間得到應(yīng)用。另外，感染細(xì)胞培養(yǎng)上清液或感染蚊體內(nèi)的病毒RNA也可通過(guò)核酸雜交法進(jìn)行檢測(cè)。

五、防治原則

預(yù)防措施  作好以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的登革熱疫情監(jiān)測(cè)預(yù)報(bào)工作，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早就地隔離治療，控制擴(kuò)散。同時(shí)作好國(guó)境檢疫。防蚊、滅蚊是預(yù)防該病的根本措施。要消滅伊蚊孳生地（如堵塞的溝渠、非飲用積水、家用水缸)。采取積極措施殺滅幼蟲(chóng)和成蚊，防蚊叮咬。

登革病毒疫苗尚未研制成功。目前在研疫苗有：傳統(tǒng)的減毒活疫苗、滅活疫苗、亞單位疫苗、病毒樣顆粒（VLP)疫苗和DNA疫苗等。

治療措施  登革熱為一種自限性疾病，發(fā)病率高，但預(yù)后良好，病死率低，一般為5%。無(wú)特殊治療方法，主要采用支持療法，急性期嚴(yán)格臥床休息，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止，加強(qiáng)護(hù)理，充足補(bǔ)液。

登革出血熱及登革休克綜合征的預(yù)后較登革熱差，病死率可達(dá)5%～10%，休克者病死率達(dá)10%～40%。主要問(wèn)題是液體損失，故治療方案應(yīng)針對(duì)血量和血壓的保持。輕癥使用等滲或半等滲鹽溶液擴(kuò)充血容量，1～2d后病情好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重出血者應(yīng)輸新鮮全血。有DIC證據(jù)者按DIC治療。

第六節(jié)  流行性感冒病毒

流行性感冒病毒（influenza viruses)屬正粘病毒科(Orthomyxoviridae)，是流行性感冒（流感)的病原體，包括人類甲、乙、丙型流感病毒，以及從豬群中分離的丙型流感病毒，從馬、禽鳥(niǎo)中分離的甲型流感病毒。甲型�？稍斐纱罅餍�，乙型常引起局部暴發(fā)或小流行，丙型主要侵犯嬰幼兒，以散在形式出現(xiàn)。

一、生物學(xué)特性

形態(tài)結(jié)構(gòu)與分型  流感病毒（圖16-5)呈球形、桿形或多形性，直徑約為80～120nm。有脂質(zhì)包膜，核心由單負(fù)鏈RNA、核蛋白（nucleoprotein，NP)、RNA多聚酶構(gòu)成。其中，核蛋白是可溶性抗原，較穩(wěn)定，很少發(fā)生變異，具有型特異性。它與病毒RNA節(jié)段相互作用形成核糖核蛋白顆粒（ribonucleoprotein，RNP)，與RNP相連的為3種與RNA轉(zhuǎn)錄和復(fù)制有關(guān)的RNA多聚酶：PB1、PB2和PA。

包膜與核心之間是內(nèi)膜蛋白或基質(zhì)蛋白（M蛋白)，它具有保護(hù)核心和維持病毒外形的作用，M蛋白抗原性穩(wěn)定，亦具有型特異性。

包膜含宿主細(xì)胞膜成分，其上鑲嵌有二種刺突，即柱狀的血凝素（hemaglutinin，HA)和蘑菇狀的神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase，NA)（圖16-5)。HA和NA是決定流感病毒變異和宿主免疫性的重要表面抗原，是劃分流感病毒亞型的依據(jù)。

（1)HA：能凝集紅細(xì)胞，與病毒吸附和穿入宿主細(xì)胞有關(guān)。HA可經(jīng)細(xì)胞蛋白酶裂解成HA1和HA2。HA1可與呼吸道上皮細(xì)胞表面寡聚糖末端的唾液酸受體結(jié)合。HA2具有膜融合活性，可促進(jìn)病毒包膜和內(nèi)體（endosome)膜的融合，釋放核衣殼。HA具有型和株特異性，可誘生中和抗體，但抗原性易發(fā)生變異。

（2)NA：可水解宿主細(xì)胞表面糖蛋白末端N-神經(jīng)氨酸與相鄰糖基的聯(lián)結(jié)鏈，有利于成熟病毒的釋放，并可破壞細(xì)胞膜上病毒特異性受體，使病毒從感染細(xì)胞膜上解離和在細(xì)胞間擴(kuò)散。

基因組結(jié)構(gòu)  流感病毒基因組是單負(fù)鏈RNA，甲、乙型流感病毒分為8個(gè)節(jié)段，而丙型流感病毒僅含7個(gè)節(jié)段，每一個(gè)節(jié)段為1個(gè)基因。分節(jié)段基因組較易通過(guò)宿主細(xì)胞核孔復(fù)合體在核內(nèi)、外轉(zhuǎn)運(yùn)，但在復(fù)制中易發(fā)生基因重組，即不同來(lái)源的流感病毒基因節(jié)段包被在一起形成新的病毒顆粒，這一現(xiàn)象稱為基因重配（geneticreassortment)，可導(dǎo)致基因編碼的蛋白抗原發(fā)生變異而出現(xiàn)新亞型。

所有流感病毒各個(gè)RNA節(jié)段的5＇和3＇端均具保守性，其中，RNA1和RNA2的長(zhǎng)度均為2341bp，分別編碼PB2和PB1。RNA3長(zhǎng)為2 233bp，編碼PA。RNA4長(zhǎng)為1.7kb，編碼蛋白多肽，其中重鏈為HA-1，輕鏈為HA-2，兩者以一個(gè)精氨酸相連接。只有將HA裂解成HA1和HA2的病毒顆粒才具感染性。RNA5長(zhǎng)為1.5kb，編碼NP。RNA6長(zhǎng)為1.4kb，編碼NA。RNA7長(zhǎng)為1kb，編碼膜蛋白M1和M2。RNA8編碼非結(jié)構(gòu)蛋白NS1和NS2，丙型流感病毒無(wú)此節(jié)段。

復(fù)制  與絕大多數(shù)RNA病毒不同，流感病毒需要有一個(gè)細(xì)胞核內(nèi)的生物合成階段（圖16-6)。

圖16-6 甲型流感病毒的復(fù)制

1．吸附與穿入  流感病毒借助血凝素（HA1)與宿主細(xì)胞表面血凝素受體-唾液酸特異性結(jié)合后，病毒體通過(guò)胞飲作用（endocytosis)進(jìn)入體內(nèi)，形成吞噬小體或內(nèi)體。通過(guò)病毒包膜上基質(zhì)蛋白M2的離子通道作用，內(nèi)體內(nèi)pH逐步下降，誘導(dǎo)HA構(gòu)象改變，HA2介導(dǎo)病毒包膜與內(nèi)體膜發(fā)生融合。

2．脫殼 在HA2介導(dǎo)膜融合和核衣殼釋放進(jìn)入中性胞質(zhì)之前，因大量質(zhì)子進(jìn)入病毒顆粒內(nèi)部，使病毒核衣殼酸化、結(jié)構(gòu)松弛，引發(fā)脫殼。金剛烷胺使核衣殼不被酸化，故可阻止病毒基質(zhì)蛋白M1與RNP的解離，使RNP不能向核內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，終止復(fù)制過(guò)程。

3．生物合成 在ATP供能條件下，RNP很快通過(guò)核孔復(fù)合體進(jìn)入宿主細(xì)胞核。病毒基因組在宿主細(xì)胞的mRNA、自身依賴RNA的RNA聚合酶等作用下進(jìn)行基因組的轉(zhuǎn)錄與復(fù)制。所有基因組片段都被轉(zhuǎn)錄成5＇端帶有帽（m7GpppXm)，3＇端帶有poly（A)尾的mRNA后，向核外轉(zhuǎn)運(yùn)，再轉(zhuǎn)譯成蛋白質(zhì)。流感病毒的結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白的合成大致分為兩個(gè)時(shí)相：NP、RNA聚合酶和NS1在感染后最初2～3h即生成；其他結(jié)構(gòu)蛋白如HA、M1、M2和NS2合成較晚。病毒蛋白合成可能受向核外運(yùn)輸?shù)膍RNA的調(diào)節(jié)，而且可能與NS1功能有關(guān)。mRNA加工包括Pre-mRNA拼接和含Poly（A)的mRNA向核外轉(zhuǎn)運(yùn)。

流感病毒RNA核內(nèi)復(fù)制出正鏈RNA，以此為模板，再?gòu)?fù)制出子代負(fù)鏈RNA。

4．裝配、成熟與釋放  NP、3種RNA聚合酶亞基（PA、PB1、PB2)、NS1、NS2和M2在胞質(zhì)內(nèi)合成后，均由宿主細(xì)胞的核定位信號(hào)介導(dǎo)的運(yùn)輸途徑運(yùn)往核內(nèi)。在病毒RNA復(fù)制同時(shí)，子代RNA隨即與NP等組裝成具高級(jí)結(jié)構(gòu)的子代RNP，然后通過(guò)核孔復(fù)合體由核內(nèi)向胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，最后包裹上M蛋白，通過(guò)細(xì)胞膜芽生形成成熟的病毒顆粒。血凝素通過(guò)共轉(zhuǎn)譯插入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，并糖基化，然后通過(guò)高爾基復(fù)合體轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜表面，當(dāng)病毒體向細(xì)胞外以出芽方式釋放時(shí)，血凝素重鏈與輕鏈之間的精氨酸為細(xì)胞蛋白酶水解。神經(jīng)氨酸酶也是一種糖蛋白，它的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程與血凝素相似，但不需經(jīng)過(guò)水解和剪切。

病毒裝配所產(chǎn)生的病毒體形態(tài)不一，常有無(wú)感染性病毒體產(chǎn)生。

分型與變異  依據(jù)病毒顆粒核蛋白（NP)和膜蛋白（M)的抗原性及基因組特性的不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型。其中，甲型流感病毒又依據(jù)HA和NA抗原性差異分為若干亞型。目前血凝素有15個(gè)亞型H1～H15，神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型N1～N9。甲型流感病毒為人與雞、鴨、豬、馬等動(dòng)物共患，故可分為人流感病毒、豬流感病毒、馬流感病毒、禽鳥(niǎo)流感病毒等。

流感病毒基因組是分節(jié)段的，故易發(fā)生基因重配，當(dāng)不同來(lái)源的流感病毒基因節(jié)段包被在一起時(shí)，即可形成新的毒粒。同時(shí)，流感病毒基因突變率很高，尤其HA和NA基因易發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致其編碼的氨基酸序列的改變，從而逃避宿主免疫系統(tǒng)的識(shí)別和清除。流感病毒抗原性變異有兩種形式，即抗原性漂移（antigenicdrift)和抗原性轉(zhuǎn)換（antigenic shift)。其中，抗原性漂移主要與HA1鏈上的點(diǎn)突變有關(guān)，而抗原性轉(zhuǎn)換可能與基因重組關(guān)系密切，導(dǎo)致新亞型的出現(xiàn)。由于人群對(duì)新亞型完全失去免疫力，因此新亞型的出現(xiàn)都將引起世界性的流感暴發(fā)流行。

抵抗力  不耐熱，56℃ 30min即可被滅活。對(duì)酸、乙醚、甲醛、紫外線等很敏感。在干燥環(huán)境中可存活數(shù)周。

二、流行病學(xué)特征

傳染源  人類和動(dòng)物是流感病毒的儲(chǔ)存宿主。人間流感大流行的主要傳染源是病人和隱性感染者，常通過(guò)呼吸道飛沫播散到空氣中，易感者接觸后即被感染。哺乳動(dòng)物類宿主如豬、馬和禽鳥(niǎo)類可能是人類新亞型毒株的來(lái)源，這些動(dòng)物流感病毒株可能與人類流感病毒株進(jìn)行基因重組。流感病毒的動(dòng)物宿主范圍非常廣泛，有鳥(niǎo)類及哺乳動(dòng)物類。

禽流感病毒暴發(fā)的最初來(lái)源是很少能確定的，至今也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)無(wú)脊椎動(dòng)物作為儲(chǔ)存宿主的證據(jù)。病毒一旦侵入，常在禽鳥(niǎo)之間經(jīng)直接接觸或媒介物間接傳播，受染禽鳥(niǎo)的所有體液、組織排泄物和分泌物都可分離出病毒，因此成為重要的傳染源。

人與禽類的種系差異曾使人們認(rèn)為禽流感病毒不能感染人，禽流感病毒需在一中間宿主（如豬)中與人流感病毒混合感染重組才可產(chǎn)生對(duì)人致病的新病毒變異株。但1997～1998年香港地區(qū)發(fā)生了數(shù)十例被稱為“禽流感病毒”H5N1亞型的流感流行，其中6人死亡，懷疑雞為傳染源，而無(wú)中間宿主的參與。因?yàn)閺牟∪酥蟹蛛x出的H5N1亞型毒株與病雞中分離出的H5N1亞型毒株異常相似；病人中分離的H5N1基因組的8個(gè)基因節(jié)段均來(lái)源于禽流感病毒，提示禽類和人類流感病毒之間還未發(fā)生基因交換。但香港地區(qū)人群中H5N1亞型流感病毒是不是來(lái)自雞尚無(wú)定論，也未找到H5N1病毒“人—人”傳播的確切依據(jù)。

傳播途徑  人類流感病毒可通過(guò)直接接觸、呼吸道飛沫傳播，或通過(guò)剛剛被感染者的鼻和咽喉排泄物污染的物品（如餐具、玩具)傳播。禽流感病毒可通過(guò)氣溶膠或糞便的污染造成傳播，還可通過(guò)接觸禽舍、設(shè)備、工作人員、食物和水引起傳播。如禽瘟病毒在水中存活的時(shí)間足以從一感染區(qū)順流傳送到下游的農(nóng)場(chǎng)。由于禽流感病毒在羽毛上至少存活18d，在干燥血液和組織中可存活數(shù)周，在冰凍的肉和骨髓中分別在287d和303d后仍保持感染力，因此增加了商品家禽群在暴發(fā)流行后再感染的機(jī)會(huì)，以及野生飛禽接觸和長(zhǎng)距離傳播病毒的機(jī)會(huì)。

流行概況  19世紀(jì)以來(lái)，已出現(xiàn)過(guò)3次全球性的人類流感大流行，最嚴(yán)重的一次發(fā)生于1918～1919年，全世界死于流感的人數(shù)超過(guò)2000萬(wàn)，是由一株8個(gè)基因節(jié)段均來(lái)自于鳥(niǎo)類的H1N1亞型病毒引起的，于1910～1920年間通過(guò)豬傳入人群。發(fā)生于1957年的第二次大流行是由甲2（H2N2)亞型病毒株所引起，該毒株HA、NA、PB1三個(gè)基因節(jié)段來(lái)源于鳥(niǎo)流感病毒，其余來(lái)自于人流感病毒。第三次流感病毒大流行是由甲3（H3N2)亞型病毒株所引起，該毒株HA、PB1二個(gè)基因節(jié)段來(lái)源于鳥(niǎo)流感病毒，其余來(lái)自于人流感病毒。目前，在美國(guó)流感病毒感染者占總?cè)丝?0%～20%，住院例數(shù)達(dá)110000，每年死亡10 000～40 000例。

流感病毒除可造成人類流感大流行外，對(duì)家禽和畜牧業(yè)亦有很大危害。已在很多鳥(niǎo)類中分離出數(shù)百株禽流感病毒，這些病毒株所引起的禽瘟是最致命的，常常引起家禽近乎100%的損失，過(guò)去50年間，就有幾次有毒力的禽流感病毒的散在暴發(fā)。近年來(lái)，在我國(guó)雞群中流感病毒活動(dòng)相當(dāng)猖獗。

人群中流感病毒的流行特點(diǎn)主要有：①普遍易感。但由于過(guò)去感染毒株產(chǎn)生的免疫力，當(dāng)有相同亞型毒株再流行時(shí)，兒童發(fā)病率最高，而成年人中隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸下降；②突然發(fā)病，發(fā)病率高，迅速蔓延，流行過(guò)程短；③流行形式有世界大流行、流行、局部暴發(fā)和散發(fā)病例四種；④流感常沿交通線向人口密集的地區(qū)蔓延。

流感病毒流行的另一個(gè)顯著特征是具有宿主界限，表現(xiàn)為：

1．在不同的宿主中亞型分布不同。鳥(niǎo)類中存在所有的HA、NA亞型，被認(rèn)為是流感病毒基因儲(chǔ)存庫(kù)，與流感病毒大流行株出現(xiàn)密切相關(guān)；而豬中存在H1N1和H3N2亞型；馬中存在H7N7和H3N8。人群中以往只出現(xiàn)過(guò)H1～H3，N1～N2亞型的組合。但1997年香港人群中出現(xiàn)了H5N1亞型毒株感染。

2．相同亞型的病毒在不同宿主間傳播也受到宿主界限的限制。如馬可以感染鳥(niǎo)流感病毒和馬流感病毒，卻不感染人流感病毒。鳥(niǎo)流感病毒可單向的傳給其它動(dòng)物，而其它種屬的流感病毒不能在自然條件下直接傳給鳥(niǎo)類。

3．在不同宿主體內(nèi)流感病毒所受選擇壓力不同，因而進(jìn)化速率有較大差別。鳥(niǎo)流感病毒相當(dāng)保守，而人流感病毒則進(jìn)化較快。

流感病毒大流行株的起源  目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：

1．鳥(niǎo)源性學(xué)說(shuō) 認(rèn)為流感病毒大流行株由鳥(niǎo)類病毒派生而來(lái)，水鳥(niǎo)是其他物種中流感病毒的最初來(lái)源，是鳥(niǎo)類病毒與當(dāng)時(shí)的人群流行株發(fā)生基因重組，形成新型病毒，或鳥(niǎo)類病毒不經(jīng)重組直接感染人類。1997年從禽流感患者分離的H5N1病毒的8個(gè)RNA節(jié)段與禽流感病毒相同，而未發(fā)現(xiàn)人類流感病毒基因。

2．動(dòng)物病毒感染人類學(xué)說(shuō)  動(dòng)物病毒（鳥(niǎo)類、哺乳類)跨過(guò)宿主界限侵襲人體，使人感染發(fā)病。如1918年大流行時(shí)鳥(niǎo)流感病毒全基因先傳給豬，與人流感病毒發(fā)生基因重組后再傳給人（圖16-7)。人類對(duì)新亞型病毒完全缺乏免疫力，從而造成大規(guī)模的流行和死亡。另外，大量證據(jù)表明豬流感病毒可頻繁進(jìn)入人群，人—豬之間的傳播是自然存在的。

3．毒株重現(xiàn)學(xué)說(shuō)  以前的毒株離開(kāi)人群隱藏起來(lái)，若干年后重現(xiàn)，由于人群缺乏免疫力，暴發(fā)大流行。如1977年流行的H1N1毒株與1950年的很接近。

圖16-7  流感病毒的基因重組示意圖

三、致病性與免疫性

致病機(jī)制  帶有流感病毒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶能破壞呼吸道粘膜柱狀上皮細(xì)胞表面糖蛋白末端N-乙酰神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。病毒通過(guò)血凝素特異性地吸附于細(xì)胞上，隨后病毒穿入上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，產(chǎn)生有感染性的新毒粒。一個(gè)復(fù)制過(guò)程通常為4～6h，排出的病毒再感染鄰近細(xì)胞，從而使大量呼吸道柱狀上皮細(xì)胞受染、變性、壞死和脫落，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉疼痛、乏力和白細(xì)胞減少等全身癥狀，這可能與流感病毒代謝過(guò)程中產(chǎn)生的毒素樣物質(zhì)有關(guān)。病毒僅在局部增殖，一般不侵入血流。

所致疾病  人類流感的潛伏期一般為1～3d，臨床上可表現(xiàn)為急性高熱，全身癥狀較重而呼吸道癥狀較輕，伴有頭痛，乏力，全身酸痛（以背部及四肢最為顯著)等，體溫可達(dá)39～40℃，一般持續(xù)2～3d后漸退。全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道癥狀較明顯。通常為自限性，約2～7d后恢復(fù)。

65歲以上的老年人和健康狀況不佳者在感染后5～10d，流感并發(fā)征的發(fā)病率和死亡率最高，主要是細(xì)菌性繼發(fā)感染，特別是肺炎。

禽鳥(niǎo)流感后所表現(xiàn)的癥狀可以是不明顯的感染，也可以是引起禽鳥(niǎo)的高發(fā)病率及高病死率的感染，這主要取決于病毒株、受侵襲的禽鳥(niǎo)種類、年齡、環(huán)境因素和現(xiàn)存的感染，如禽流感病毒在雞、火雞、鵝、鴨等禽鳥(niǎo)中可引起很高的發(fā)病率和病死率。

免疫性  愈后對(duì)同型病毒產(chǎn)生短暫特異性免疫力，一般維持1～2年。特異性免疫主要依靠呼吸道局部SIgA，該中和抗體能阻止病毒吸附于易感的呼吸道粘膜柱狀上皮細(xì)胞上。

四、微生物學(xué)檢查法

病毒的分離  將急性期病人的含嗽液接種于雞胚羊膜囊或尿囊液中，進(jìn)行病毒分離。

血清學(xué)檢查  應(yīng)用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)等測(cè)定急性期和恢復(fù)期血清中的抗體，如有4倍以上的增長(zhǎng)，則為陽(yáng)性。

病毒核酸測(cè)定  PCR-酶標(biāo)（PCR-EIA)可直接從患者分泌物中檢測(cè)出病毒RNA，比病毒培養(yǎng)法直接、敏感、快速。

五、防治原則

預(yù)防措施  在流行期間要加強(qiáng)家庭、公共場(chǎng)所的預(yù)防性消毒措施，如紫外線照射、化學(xué)消毒液室內(nèi)噴霧或熏蒸消毒、中草藥空氣消毒劑室內(nèi)噴霧消毒，作好室內(nèi)通風(fēng)換氣工作，以減少流感病毒的數(shù)量。同時(shí)還應(yīng)減少大型集會(huì)和集體活動(dòng)。

在流感流行季節(jié)，有必要將高度易感者與急性期病人隔離，以減少傳播，降低發(fā)病率，亦可采用藥物預(yù)防法，鹽酸金剛烷胺有預(yù)防甲型流感的作用，主要用于合并征危險(xiǎn)性高、流感流行發(fā)生后才使用疫苗的人以及與已知流感患者有密切接觸的人。有條件者，可用轉(zhuǎn)移因子、干擾素預(yù)防。

流感疫苗可分為減毒活疫苗和滅活疫苗兩種，接種后半年至一年內(nèi)有預(yù)防同型流感的作用，發(fā)病率可降低50%～70%。應(yīng)加強(qiáng)全球性流感病毒監(jiān)測(cè)，了解流感在何地、何時(shí)發(fā)生，有何種（型、亞型)流感病毒在流行，其毒力的強(qiáng)弱，分析流行株的抗原特征，評(píng)估控制措施的效果，推薦控制流感的方法，為研制新疫苗提供依據(jù)。WHO已在全球建立了流感病毒監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

治療措施  在發(fā)病最初1～2d給予鹽酸金剛烷胺、Oseltamivir等抗病毒藥物，以及對(duì)流感病毒有抑制作用的某些中草藥制劑，以減輕癥狀，縮短病程。同時(shí)要防止繼發(fā)感染，流感引起死亡多為繼發(fā)性細(xì)菌感染。

第七節(jié)  鉤端螺旋體

鉤端螺旋體( Leptospira ) 簡(jiǎn)稱鉤體，種類很多，分致病性和非致病性兩大類。致病性鉤端螺旋體有多種型別，可引起人和動(dòng)物的鉤端螺旋體�。╨eptospirosis)。鉤體病呈世界性分布，是我國(guó)目前存在的主要自然疫源性疾病之一。1886年由德國(guó)學(xué)者首先報(bào)告該病，1914年日本學(xué)者證明螺旋體為該病的病原體。

一、分類

螺旋體是一群細(xì)長(zhǎng)、柔軟、彎曲呈螺旋狀、運(yùn)動(dòng)活潑的原核細(xì)胞型微生物，它們?cè)谛螒B(tài)學(xué)特征和細(xì)胞結(jié)構(gòu)上有某些相似處，但在生理學(xué)和遺傳學(xué)特征上均不相同。在伯杰系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)手冊(cè)中，鉤端螺旋體獨(dú)立成鉤端螺旋體科，其下分兩個(gè)屬，其中鉤端螺旋體屬包括問(wèn)號(hào)鉤端螺旋體和雙曲鉤端螺旋體兩個(gè)種。

目前，鉤端螺旋體的分類仍然以血清學(xué)反應(yīng)為主要依據(jù)，即在新分離的毒株之間進(jìn)行雙向交叉吸收凝集試驗(yàn)，以確定其血清型（serovars)，血清型不同而具有部分共同抗原者，則合并為血清群（serogroup)。目前世界各地已發(fā)現(xiàn)25個(gè)血清群200多個(gè)血清型。我國(guó)已發(fā)現(xiàn)19群74型，是發(fā)現(xiàn)血清型最多的國(guó)家。

二、生物學(xué)特性

形態(tài)與染色  細(xì)長(zhǎng)絲狀，長(zhǎng)約6～20μm ，直徑0.1～0.2μm。革蘭陰性。常用Fontana鍍銀染色法，菌體染成棕褐色。在暗視野顯微鏡下觀察，可見(jiàn)12～18個(gè)螺旋盤(pán)繞細(xì)密而規(guī)則，形似未拉開(kāi)的彈簧表帶，菌體一端或兩端彎曲成鉤狀，常呈C、S或8字形。無(wú)外鞭毛，但運(yùn)動(dòng)活潑。在電鏡下觀察，鉤端螺旋體的最外層是外膜，內(nèi)部是螺旋狀肽聚糖層和細(xì)胞膜包繞的圓柱形原生質(zhì)體，在外膜和肽聚糖層之間有2根內(nèi)鞭毛（endoflagella)或周漿鞭毛（perplasmicflagella)。內(nèi)鞭毛是鉤端螺旋體的運(yùn)動(dòng)器官,主要沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)。菌體中央部分僵直，兩端比較柔軟（圖16-8，圖16-9)。

培養(yǎng)特性  一般認(rèn)為鉤端螺旋體采取橫分裂法進(jìn)行繁殖，約6～18h分裂一次，其營(yíng)養(yǎng)要求不高，在含蛋白胨和10%兔血清的Korthof培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，最適溫度25～30℃，最適pH為7.2～7.4。低于25℃生長(zhǎng)緩慢，32～37℃則有損害。在pH7.4，28℃下需氧培養(yǎng)7d，可見(jiàn)液體培養(yǎng)基呈半透明云霧狀生長(zhǎng)。若繼續(xù)培養(yǎng)，則培養(yǎng)物逐漸由乳光狀混濁變?yōu)橥该鳎?a class="channel_keylink" href="http://m.bhskgw.cn/mingzu/2009/20090512121236_153648.shtml" target="_blank">管底有沉淀塊。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中以豚鼠和金黃地鼠最敏感，其次為小白鼠和家兔。

抗原性  不同型別鉤端螺旋體的毒力、致病性和免疫性不同，這主要與外膜蛋白的種類、抗原分子結(jié)構(gòu)的差異有關(guān)。外膜蛋白至少可分為外膜整合蛋白和外膜脂蛋白，可作為血清血診斷的分子標(biāo)志和疫苗的候選抗原。鉤端螺旋體特異性抗原可分為屬特異性蛋白抗原、種特異性蛋白抗原、群特異性蛋白抗原、型特異性蛋白抗原。其中型特異性抗原的抗原決定簇為多糖類，定位于細(xì)胞表面；屬特異性抗原的抗原決定簇為蛋白質(zhì)，其抗原決定簇不是暴露于鉤端螺旋體細(xì)胞表面，而是定位于鉤端螺旋體外膜的表面下層。

抵抗力  對(duì)外界環(huán)境抵抗力較弱，只能生活在液體和半液體環(huán)境中，在干燥環(huán)境下數(shù)分鐘即可死亡。對(duì)熱和酸抵抗力弱，60℃1min即死亡。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，4℃放置1～2周仍存活。-70℃保存6個(gè)月，其毒力、動(dòng)力及形態(tài)學(xué)特征均不改變。對(duì)各種化學(xué)消毒劑抵抗力極弱，來(lái)蘇、升汞10～30min即被殺滅。對(duì)青霉素敏感。

三、流行病學(xué)特征

傳染源  鉤端螺旋體的宿主非常廣泛，包括哺乳動(dòng)物、兩棲類、爬行類、節(jié)肢動(dòng)物等，其中鼠和豬是主要的傳染源。它們?cè)趲Ь�率、帶菌的菌群分布和傳染作用等方面因地而異。�?guó)內(nèi)的鼠類中，黑線姬鼠、黃毛鼠和黃胸鼠等帶菌率較高，所帶菌群亦較多，是一些地區(qū)稻田型鉤端螺旋體病的主要傳染源。鼠類感染鉤端螺旋體后，一般不發(fā)生癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間從尿中排菌，污染水源及其它環(huán)境。

家畜中豬作為宿主動(dòng)物起重要作用，因?yàn)樨i攜帶的菌群與人的流行菌群完全一致，且具備主要傳染源的各項(xiàng)條件：①分布廣，數(shù)量多，帶菌率高，帶菌量大，排菌時(shí)間長(zhǎng)；②與人接觸密切，豬尿能污染居民點(diǎn)內(nèi)各種水體；③尿量大，尿內(nèi)鉤端螺旋體數(shù)量多；④豬圈一般潮濕多水，泥土和積水內(nèi)存在大量鉤端螺旋體，一旦被雨水或洪水沖洗，就容易擴(kuò)大污染范圍。

人感染鉤端螺旋體后在恢復(fù)期可以排菌。另外，隱性感染后可成為健康帶菌者，但因人排菌量小，排菌時(shí)間短，排菌不規(guī)則，且人尿為酸性，多不適宜鉤端螺旋體生長(zhǎng)，所以人作為傳染源的意義不大。另外，從流行地區(qū)的稻田、池塘、溪溝的水里都能分離出鉤端螺旋體，因此動(dòng)物宿主和受污染的水是傳播該病的主要環(huán)節(jié)。

傳播途徑  主要有：①接觸傳播：鉤端螺旋體可在野生動(dòng)物體內(nèi)長(zhǎng)期存在，動(dòng)物間感染可經(jīng)直接接觸和間接接觸傳播引起。人以間接接觸傳播為主，通常鉤端螺旋體先傳染給家畜，再通過(guò)家畜傳染給人。例如，鉤端螺旋體的宿主（鼠和豬)可將帶菌尿液污染外環(huán)境（水和土壤等)，人再接觸被污染的水、土壤、植物、食物和日常生活用品，鉤端螺旋體就可經(jīng)完整的粘膜或破損皮膚侵入機(jī)體；②經(jīng)鼻腔粘膜或消化道粘膜傳播：當(dāng)飲用大量水后胃酸被稀釋，食用被鼠和豬的帶菌尿液污染的食品或未經(jīng)加熱處理的食物，鉤端螺旋體則容易經(jīng)消化道粘膜侵入體內(nèi)。

流行概況  鉤端螺旋體病分布很廣，幾乎遍布世界各地，以熱帶和亞熱帶地區(qū)流行較嚴(yán)重。目前我國(guó)以西南和南方各省多見(jiàn)。該病好發(fā)季節(jié)為7～9月，8、9月份達(dá)高峰，故又稱為“打谷黃”、“稻瘟病”。

鉤端螺旋體病流行特點(diǎn)有：①人對(duì)鉤端螺旋體普遍易感，但由于接觸疫水的機(jī)會(huì)不同，一般男性多于女性，青壯年農(nóng)民以及從事農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、開(kāi)墾荒地的勞動(dòng)者發(fā)病率較高；②從外地進(jìn)入疫區(qū)的人員，由于缺乏免疫力，往往比本地人易感；③主要流行于氣候溫暖、雨量充沛、植物茂盛、鼠類繁多的地區(qū)；④不同地區(qū)其主要流行形式有所不同，有洪水型、雨水型和稻田型之分；⑤鉤端螺旋體病以夏秋季節(jié)為發(fā)病高峰。

四、致病性與免疫性

致病因素 鉤端螺旋體在血液中的含量與早期鉤端螺旋體病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。但是，鉤端螺旋體的致病性究竟主要取決于數(shù)量眾多的鉤端螺旋體的直接作用，還是裂解的鉤端螺旋體釋放出來(lái)的毒素（溶血素、細(xì)胞致病作用物質(zhì)、細(xì)胞毒性因子、內(nèi)毒素樣物質(zhì))、酶或其他代謝產(chǎn)物作用于機(jī)體的結(jié)果，仍有爭(zhēng)論。

所致疾病 潛伏期一般為2～21d，病程約7～12d。因受感染者免疫水平的差別以及所感染菌株的不同，臨床表現(xiàn)差別很大（圖16-10)。根據(jù)病程及病理分為以下三個(gè)時(shí)期：

1．早期  又稱感染毒血癥期，多在起病后3d內(nèi)，常由于鉤端螺旋體在血液中生長(zhǎng)、繁殖擴(kuò)散和不斷裂解死亡而出現(xiàn)全身中毒綜合征，突出表現(xiàn)為：發(fā)病驟起，體溫急劇上升，達(dá)39℃以上，呈全身中毒敗血癥性反應(yīng)，伴全身乏力，酸痛，其中腰部、腿部或腓腸肌酸痛最為劇烈。嚴(yán)重者導(dǎo)致微循環(huán)障礙，甚至休克。在此期間，無(wú)明顯的肝、腎、肺、心及腦等器官損傷性病變。

2．中期  經(jīng)1周左右，鉤端螺旋體進(jìn)入肝、腎、心、肺、腦膜等，引起相應(yīng)臟器明顯損傷，故又稱器官損傷期，主要表現(xiàn)為咯血、肺彌散性出血、黃疸、皮膚/粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、腎功能不全、腦膜腦炎癥狀等，一般持續(xù)4～25d。由于個(gè)體免疫狀態(tài)不同以及鉤端螺旋體型別、毒力、侵入數(shù)量的不同，臨床癥狀輕重及其發(fā)展差異很大。同一血清型鉤端螺旋體可引起不同的臨床癥狀，同一臨床癥狀可由不同血清型的鉤端螺旋體所引起。

3．后期  又稱恢復(fù)期或后發(fā)癥期，發(fā)生在起病7～14d后，大部分病人此時(shí)很快恢復(fù)，不留后遺癥。

免疫性  以體液免疫為主。病后對(duì)同型鉤體有牢固的免疫力，一般認(rèn)為型與型之間無(wú)交叉免疫，故可發(fā)生不同型的鉤體再感染。在常年流行地區(qū)，對(duì)易感人群宜接種包含當(dāng)?shù)亓餍兄暝趦?nèi)的多價(jià)鉤端螺旋體疫苗。由于抗體不能通過(guò)腎到達(dá)腎小管，故侵入腎臟的鉤端螺旋體能在腎小管等組織中繼續(xù)繁殖和經(jīng)尿排菌，可達(dá)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。

五、微生物學(xué)檢查法

該病臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，因而早期診斷較困難，必須結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)、早期的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行綜合分析，并與其它疾病鑒別。其中，流行病學(xué)史，如流行地區(qū)、流行季節(jié)，病前1～3周內(nèi)曾參加過(guò)農(nóng)田勞動(dòng)，或接觸疫水，或接觸感染本病動(dòng)物的排泄物等，對(duì)早期診斷具有重要意義。“三癥狀”（畏寒發(fā)熱、頭痛身痛、周身乏力)和“三體征”（眼紅、腓腸肌觸痛、淋巴結(jié)腫大)是早期診斷的主要依據(jù)。

病原體檢查  在發(fā)病初期，可取病人血液和腦脊液，直接在暗視野顯微鏡下觀察有無(wú)鉤端螺旋體，病后1周尿中易檢出鉤端螺旋體。動(dòng)物接種是分離病原體的可靠方法，將患者的血液或其它體液接種于動(dòng)物（幼年豚鼠或金黃地鼠)腹腔內(nèi)，晚期病例可將尿液接種于動(dòng)物腹部皮下。接種3～5d后，用暗視野顯微鏡檢查腹腔液，也可在發(fā)熱期取動(dòng)物心血做培養(yǎng)。

血清學(xué)試驗(yàn)  在血清中查到抗體說(shuō)明曾感染過(guò)鉤端螺旋體，當(dāng)恢復(fù)期抗體滴度較發(fā)病初期有4倍以上升高時(shí)，即有診斷意義。國(guó)內(nèi)常用的診斷試驗(yàn)方法有：凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)、溶血試驗(yàn)等。

核酸檢測(cè)  通過(guò)PCR法可在疾病早期診斷鉤端螺旋體�。ㄣ^端螺旋體可少至10條)，這是目前最靈敏和特異的檢測(cè)方法。

六、防治原則

預(yù)防措施  疫區(qū)內(nèi)滅鼠是消滅鉤端螺旋體自然疫源地的根本措施。通過(guò)大面積滅鼠，降低鼠密度，可使本病發(fā)病率顯著下降。同時(shí)要管理好家畜，加強(qiáng)動(dòng)物宿主的檢疫。改造多水、潮濕的疫源地，清除鉤端螺旋體的生存場(chǎng)所。加強(qiáng)疫水、糞便和家畜管理。避免或減少與疫水接觸。

疫苗接種是控制鉤端螺旋體病流行的有效措施之一。理想的疫苗必須具備兩個(gè)條件：①既能保護(hù)不發(fā)病，又能防止腎帶菌；②應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹饕�流行菌型制造單價(jià)或多價(jià)疫苗，以免發(fā)生因疫苗使用不當(dāng)而促進(jìn)菌型轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)對(duì)人獸具有更強(qiáng)毒力的新菌型的情況。國(guó)內(nèi)目前推廣應(yīng)用的主要有胎盤(pán)浸液疫苗、半綜合或全綜合培養(yǎng)基疫苗和濃縮疫苗，接種后免疫力維持1年左右。鉤端螺旋體外膜蛋白疫苗正在研制之中。

治療措施  抗菌療法是鉤端螺旋體病最基本的治療措施，芐星青霉素為首選藥物。過(guò)敏者可改用慶大霉素。另外還應(yīng)重視對(duì)癥治療和支持療法。對(duì)各型鉤端螺旋體應(yīng)強(qiáng)調(diào)“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、就地?fù)尵?的原則，要嚴(yán)格臥床休息。

   

 （江凌曉 第一軍醫(yī)大學(xué))