圍手術(shù)期處理（perioperative management)
第一節(jié) 概 述
手術(shù)亦是創(chuàng)傷，對(duì)病人是 “ 雙 刃 劍 ”
一、概 念：
圍手術(shù)期（perioperative period)
指病人確定手術(shù)治療時(shí)起，到與此次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束時(shí)止。
圍手術(shù)期處理：包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理和術(shù)后處理。
目的：使病人獲得最佳手術(shù)效果。
二、圍手術(shù)期處理的重要性：
手術(shù)是治療外科疾病的主要手段，手術(shù)成功與否：與下列因素關(guān)系密切。
1.完善的圍手術(shù)期處理
2.滿意的麻醉
3.熟練的手術(shù)操作
三、圍手術(shù)期處理的目的與內(nèi)容：
（一)手術(shù)前處理
目的：使病人和手術(shù)人員處于最佳狀態(tài)。
內(nèi)容：
1.明確診斷，相關(guān)的診療措施
2.制定手術(shù)、圍手術(shù)期處理方案
3.心理準(zhǔn)備 醫(yī)、患、家屬，包括相關(guān)的治療、解釋、簽字等
4.病人并存疾病的檢查和處理
5.代謝平衡 包括體液、營(yíng)養(yǎng)代謝
6.手術(shù)器械、材料 、藥物和輸血的準(zhǔn)備
7.預(yù)防及治療感染的藥物準(zhǔn)備及其他措施
8.麻醉方式選擇和麻醉前用藥。
（二)手術(shù)中的處理
目的：使病人安全耐受麻醉和手術(shù)
內(nèi)容：
1.麻醉安全與管理
2.手術(shù)順利
3.術(shù)中的監(jiān)測(cè)、護(hù)理和處理
4.術(shù)中意外的預(yù)防、判斷與處理
5.術(shù)中用藥 抗感染等
（三)手術(shù)后處理
目的：盡早康復(fù)
包括：
1.生命體征及重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與處理
2.體液平衡、營(yíng)養(yǎng)支持
3.并發(fā)癥的防治
4.抗感染藥物的應(yīng)用及不良反應(yīng)的觀察和處理
5.引流管觀察和傷口換藥、拆線
6.并存疾病的處理
7.心理支持
四、圍手術(shù)期研究進(jìn)展
近年來(lái)尤重視病人的身心治療
重癥的搶救處理（ICU) 先進(jìn)的儀器、監(jiān)測(cè)
圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持
抗菌素的應(yīng)用
微量元素與手術(shù)、傷口愈合的關(guān)系
中醫(yī)藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用和優(yōu)勢(shì)的研究，減少并發(fā)癥發(fā)生。
第二節(jié) 手術(shù)前的準(zhǔn)備
定義：指病人入院到?jīng)Q定實(shí)施手術(shù)的這一階段。包括醫(yī)、患雙方的準(zhǔn)備。
目的：提高手術(shù)耐受力，減少并發(fā)癥，盡快康復(fù)。
一、明確診斷：手術(shù)創(chuàng)傷大、病人一般情況差者需做相關(guān)檢查。
二、對(duì)手術(shù)耐受力的估計(jì)：
通過(guò)詢問(wèn)病史、查體及化驗(yàn)檢查，了解患者一般情況、外科疾病對(duì)機(jī)體的影響、重要器官功能，判斷病人對(duì)手術(shù)的耐受力
耐受力良好、耐受力不良，麻醉、手術(shù)的危險(xiǎn)性。
1.耐受力良好：做一般準(zhǔn)備
2.耐受力不良：除做一般準(zhǔn)備以外，還要做特殊準(zhǔn)備
三、手術(shù)分類
根據(jù)時(shí)限
擇期手術(shù)、限期手術(shù)、急癥手術(shù)，決定術(shù)前準(zhǔn)備是否充分
四、術(shù)前病例討論，完善手術(shù)方案
包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、參加人員、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及預(yù)防處理措施
五、術(shù)前小結(jié)，與患者及代理人交代病情，簽手術(shù)意見書。
六、一般準(zhǔn)備
包括心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備
1、心理準(zhǔn)備
因疾病痛苦、對(duì)手術(shù)恐懼以及對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并 發(fā)癥，預(yù)后不確定。
入院——手術(shù)——術(shù)后
不了解－恐懼－了解－配合治療
醫(yī)務(wù)人員給予關(guān)心、解釋、幫助、恰當(dāng)?shù)男睦碇С?/b>
2、生理準(zhǔn)備
（1)為適應(yīng)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉
（2)循環(huán)：補(bǔ)液糾正水、電、酸堿失調(diào)，備血。
（3)呼吸：保持呼吸道通暢，禁煙，防止呼吸道感染。
（4)預(yù)防感染：重要環(huán)節(jié)－－增強(qiáng)病人體質(zhì)、無(wú)菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
（5)胃腸道準(zhǔn)備：麻醉安全，術(shù)前禁食（12h)水(4h)。
（6)營(yíng)養(yǎng)支持：熱量、蛋白質(zhì)和維生素
（7)其他——術(shù)前備皮、鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、下胃管等。對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備檢查。
七、特殊準(zhǔn)備 （耐受力不良患者)
內(nèi)容：
治療可能影響手術(shù)的伴隨疾病，糾正重要臟器的功能不全
1.貧血與營(yíng)養(yǎng)不良：
可導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙及器官功能障礙，影響手術(shù)耐受力、傷口愈合、器官功能恢復(fù)。
處理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、白蛋白、血漿、輸血等改善。
2.高血壓：
＜160/100mmHg(21.3/13.3kpa)者可不特殊準(zhǔn)備，
＞ 160/100mmHg者手術(shù)中可導(dǎo)致腦血管意外和心衰。
處理：術(shù)前應(yīng)藥物降壓，但不要求降到正常。
3.心臟疾�。�
手術(shù)危險(xiǎn)性高，較心臟功能正常者高2～3倍
先心病、風(fēng)心病心律正常、無(wú)心衰者耐受力良好。
⑴心率失常 如快速房顫
⑵冠心病
⑶心肌梗死 6月內(nèi)不做擇期手術(shù)，6月以上無(wú)心絞痛，心電監(jiān)護(hù)下
⑷心衰 控制后3-4周后，監(jiān)測(cè)心功能下。
注意：對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者或低鈉飲食者糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。
4.呼吸系統(tǒng)疾�。�
有吸煙、慢支、支擴(kuò)、哮喘、肺氣腫等影響呼吸功能者。術(shù)前應(yīng)做血?dú)夂头喂δ軝z查。對(duì)肺功能不全并發(fā)感染者應(yīng)采取措施。
肺功能檢查
正常輕度不全 重度不全
氧分壓（kpa) ≥9.3 ＜8.0＜6.6
氧飽和度（ % ) ≥90＜90 ＜84
二氧化碳分壓（kpa) ＜5.2 ＞6.4 ＞7.1
最大通氣量（ % ) ≥70 ＜60-70 ＜60
準(zhǔn)備：
⑴禁煙2周
⑵鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽
⑶麻黃素、安茶堿等支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用
⑷抗感染治療、超生霧化吸入等
⑸哮喘者氟美松減輕黏膜水腫。
⑹麻醉前用藥 如阿托品慎用
5.肝臟疾�。�
有慢性肝炎、肝硬變患者
準(zhǔn)備：
⑴肝功能檢查
⑵輕度損害不影響手術(shù)耐受力；
⑶嚴(yán)重?fù)p害者，應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素，使血漿蛋白達(dá)到35g/L，糾正凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)。
6.腎臟疾病：
慢性腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核、糖尿病、高血壓等引起腎功能不全者。
檢查：有無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿失衡，貧血、血肌酐、尿素氮等。
準(zhǔn)備：低蛋白高糖飲食、糾正水電失衡、控制感染，必要時(shí)透析。
7.腎上腺皮質(zhì)功能不足 ：
慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、正在使用激素治療和6～12月內(nèi)曾用激素治療1～2周者，其功能均有一定抑制。
準(zhǔn)備：術(shù)前2日用氫化可的松，100mg/日，術(shù)日300mg/日
8.糖尿病
⑴糖尿病人手術(shù)耐受力差。
⑵在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50％。
⑶影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。
準(zhǔn)備：
⑴術(shù)前應(yīng)測(cè)定血糖、尿糖，可疑者應(yīng)化驗(yàn)糖耐 量試驗(yàn)和餐后血糖，確定有無(wú)糖尿病。
⑵術(shù)前停用口服降糖藥和長(zhǎng)效胰島素，改為胰島素皮下注射，控制血糖（9mmol/L)尿糖（+～ ± )
⑶術(shù)日：禁食者避免出現(xiàn)酮癥酸中毒，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)， 給予糖和胰島素5∶1
⑷預(yù)防應(yīng)用抗菌素。
⑸術(shù)后依據(jù)尿糖調(diào)整胰島素用量。（+)不用，（++)4單位。酮體（+)增加4單位。
第三節(jié) 手術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理
大手術(shù)后，病人進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU)，
中、小手術(shù)后應(yīng)觀察病人，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
一、一般監(jiān)測(cè)
監(jiān)測(cè)內(nèi)容據(jù)手術(shù)大小、手術(shù)對(duì)機(jī)體影響大小及病人健康狀況不同而異。
中、小手術(shù) 觀察生命體征和傷口。
大手術(shù)、危重者 可進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)。
1.心電監(jiān)測(cè) 特別是有心功能不全、心律失常或心臟手術(shù)者
2.中心靜脈壓（CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP) 對(duì)血容量不足、心血管手術(shù)后者
3.呼吸功能監(jiān)測(cè) 節(jié)律、頻率、血?dú)?/p>
4.腎功能監(jiān)測(cè) 尿量、尿Rt、尿素氮
5.體溫監(jiān)測(cè)
二、術(shù)后鎮(zhèn)痛
有鎮(zhèn)痛劑、止痛泵、神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等。
三、一般處 理
1.術(shù)后用具的準(zhǔn)備：
2.術(shù)后醫(yī)囑
3.靜脈輸液
4.體位
麻醉未清醒按麻醉：
全麻未清醒——平臥位，頭偏一側(cè)，以利于引流
腰麻——去枕平臥或頭低位，防止頭痛。
全麻清醒或腰麻12小時(shí)后按手術(shù)部位：
顱腦手術(shù)無(wú)休克、昏迷者——取15~30°的頭高腳低的斜坡臥位。
頸胸部手術(shù)——取高半坐臥位
腹部手術(shù)——低半坐臥位，以減低腹壁張力
脊柱或臀部手術(shù)——俯臥或仰臥
任何臥位應(yīng)以病人舒適，利于內(nèi)臟生理活動(dòng)。
5.術(shù)后活動(dòng)
活動(dòng)
原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床 活動(dòng)。 活動(dòng)量逐漸增加。
禁忌：休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)患者不宜早期活動(dòng)
四、各種引流管的觀察與管理
包括尿管、胃腸減壓管、胸腹腔引流管、氣管導(dǎo)管、各種造口管、靜脈導(dǎo)管 鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等
注意保持通暢，觀察引流液的量、顏色，正確拔管
五、飲食與輸液
1.非腹部手術(shù)，據(jù)手術(shù)大小、麻醉和病人的反應(yīng)：
小手術(shù)隨時(shí)進(jìn)食
椎管內(nèi)麻醉， 術(shù)后3～6小時(shí)少量進(jìn)食
全麻清醒，無(wú)惡心嘔吐，可進(jìn)食
2.腹部手術(shù)，尤其胃腸道手術(shù)
24～48h禁食水
3～4天腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后，少量進(jìn)食
5～6天進(jìn)半流食
7～9天可恢復(fù)普食
禁食期間應(yīng)靜脈輸液，供應(yīng)水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)。
六、各種不適的處理
發(fā)熱：
術(shù)后3天內(nèi)，體溫升高1.0℃左右屬正常
異常：如升高幅度過(guò)大，或正常后再發(fā)熱，或持續(xù)不退，分析原因。
原因：
⑴術(shù)后24h內(nèi)發(fā)熱，可因代謝性或內(nèi)分泌異常、肺不張和輸血反應(yīng)。
⑵術(shù)后3～6天發(fā)熱，多是感染
惡心嘔吐
原因：
⑴麻醉反應(yīng) 最常見的 ⑵顱內(nèi)壓升高
⑶糖尿病酮癥酸中毒⑷尿毒癥
⑸電解質(zhì)紊亂⑹腹部手術(shù)可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻
針對(duì)原因處理
腹脹
原因：
麻醉、手術(shù)使胃腸功能處于抑制狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷愈大，時(shí)間越長(zhǎng)，胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間越長(zhǎng)。 一般2～3天恢復(fù)。
持續(xù)腹脹應(yīng)分析原因，處理。如胃腸減壓，抗感染、補(bǔ)鉀等治療
呃逆：
原因：多由于神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起，多為暫時(shí)
處理：可采用壓迫眶上緣、吸入CO2、抽出胃內(nèi)積液積氣、鎮(zhèn)靜、解痙等。
上腹部手術(shù)頑固性呃逆，警惕膈下感染。
七、縫線 拆 除及傷口愈合情況
拆除時(shí)間：
一般術(shù)后3天檢查傷口、換藥。如無(wú)特殊情況，根據(jù)切口部位在術(shù)后不同時(shí)間拆線。
頭面部： 4～5日
下腹部、會(huì)陰部： 6～7日
胸部、上腹部、背部、臀部： 7～9日
四肢：10～12日
關(guān)節(jié)附近、減張縫合＞14日
可間斷拆線，對(duì)年老、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病者延緩拆線。
拆線時(shí)記錄切口愈合情況
切口分類（I、II、III)
愈合分級(jí)（甲、乙、丙) 如胃大部切除術(shù)傷口愈合良好——II／甲
第四節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治
一、術(shù)后 出 血或DIC
出血多出現(xiàn)在手術(shù)傷口、空腔臟器、體腔內(nèi)。
原因：①血管結(jié)扎不牢、脫落
②創(chuàng)面止血不完善、滲血
③痙攣的小動(dòng)脈舒張
④術(shù)前病人存在凝血障礙
表現(xiàn)：血壓、心率、引流物、穿刺等
防治：止血嚴(yán)格，確診 后，出血量小可保守治療；出血量大需手術(shù)止血。
DIC
DIC多出現(xiàn)在危重病人、大手術(shù)術(shù)后數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)，微循環(huán)障礙為主要特征。
表現(xiàn)：病情兇險(xiǎn)、迅猛。有呼吸困難、紫紺及中重度休克，嚴(yán)重者有血尿、昏迷、抽搐、出血等
治療：肝素抗凝治療，同時(shí)控制感染、抗休克、糾正酸中毒等
二、術(shù)后傷口感染
指清潔傷口（Ⅰ)或可能污染的傷口（Ⅱ)并發(fā)感染。發(fā)生率3～4%
表現(xiàn)：紅腫熱痛，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。
防治：
⑴嚴(yán)格無(wú)菌
⑵操作、止血仔細(xì)，不留死腔
⑶增強(qiáng)局部抗感染能力
三、切口裂開 主要發(fā)生于腹部及機(jī)體鄰近關(guān)節(jié)的部位
原因：營(yíng)養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)缺陷、腹壓突然增高等。部分裂開或全層裂開。術(shù)后5-7天
治療：部分裂開可用敷料包扎、膠布固定；
全層裂開者，全層縫合，良好麻醉、腹壁松弛情況下縫合。處理腹脹，咳嗽時(shí)平臥，加壓包扎、胃腸減壓。
預(yù)防：①術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng) ②術(shù)中減張縫合 ③術(shù)后腹帶包扎、防止腹壓增高
四、呼吸系統(tǒng)疾病
急性肺水腫、ARDS 、呼吸衰竭 肺栓塞及肺部并發(fā)癥
（一)急性肺水腫
原因：
1.心源性因素 心臟病病人心動(dòng)過(guò)速，血流增加；左心衰——肺水腫
2.補(bǔ)液不當(dāng) 補(bǔ)液、輸血量過(guò)大，速度快，右心負(fù)荷加重——肺水腫
3.呼吸道梗阻 缺氧——肺小動(dòng)、靜脈收縮——滲出
4.其他 吸入性肺炎、低蛋白血癥等
表現(xiàn)：呼吸困難、咳痰、粉紅泡沫性，羅音，X線下紋理增加、模糊
治療：針對(duì)病因處理
1.吸氧 2.利尿 3.降低前后負(fù)荷 4.強(qiáng)心
預(yù)防：病因預(yù)防
（二)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)
指非心源性肺水腫和急性呼吸功能障礙的中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)彌漫性損傷。發(fā)生于創(chuàng)傷及大手術(shù)后。
表現(xiàn)：進(jìn)行性醫(yī).學(xué)全在線呼吸困難、低氧血癥、肺順應(yīng)性降低，X線下肺間質(zhì)水腫。
原因：①肺直接損害 手術(shù)、損傷
②肺間質(zhì)損害 多伴有感染
一期：初期表現(xiàn)不明顯，呼吸加快（6h左右)
二期：相對(duì)穩(wěn)定期呼吸困難，胸部體征
三期：呼吸功能不全期 呼吸十分困難，兩肺水腫 （術(shù)后24-48h)
四期：臨終期 持續(xù)嚴(yán)重的低氧血癥、CO2蓄積，體征明顯。
診斷：
①明確創(chuàng)傷病因②呼吸窘迫，除外肺部疾患和左心衰
③吸氧后，PaO2低于50mmHg ④肺間質(zhì)、肺泡水腫
⑤肺順應(yīng)性＜50% ⑥無(wú)效腔量/潮氣量增高
⑦ PaO2低，伴進(jìn)行性缺氧
預(yù)防：①術(shù)前戒煙、治療感染 ②麻醉防止誤吸
③防止輸血錯(cuò)誤 ④糾正水電失蘅
⑤保持祈禱通暢
治療：①控制感染②氣道通暢，糾正缺氧
③維持循環(huán)穩(wěn)定 ④消除肺水腫
⑤利尿 ⑥皮質(zhì)激素的應(yīng)用
（三)呼吸功能衰竭
誘因：
①麻醉致通氣不足②胸、腹部手術(shù)，使肺通氣不足或肺不張
③分泌物致支氣管阻塞 ④手術(shù)中肺栓塞、肺水腫
治療：
①深呼吸、咳嗽、排痰 ②霧化吸入、化痰
③抗感染 ④糾正水電失調(diào)
⑤糾正心衰
預(yù)防為主
（四)肺栓塞
空氣、脂肪或血栓經(jīng)靜脈進(jìn)入右心導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻塞，引起呼吸循環(huán)障礙。
表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、羅音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、奔馬律
治療：抗凝、溶栓或手術(shù)取栓。
（五)肺部并發(fā)癥——肺炎、肺不張
原因：胸、腹部大手術(shù)后，尤其是吸煙、肺功能不良的老年人
表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸急促、心率加快；查：叩診、聽診、X線檢查有相應(yīng)表現(xiàn)。
防治：
⑴術(shù)前2周停止吸煙 ⑵鍛煉深呼吸
⑶鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽排痰⑷翻身、排背、變換體位
⑸超聲霧化，使痰液變稀
五、循環(huán)系統(tǒng)疾病
心搏驟停、心律失常、高血壓
呼吸道梗阻，呼吸抑制、缺氧，水、電解質(zhì)紊亂，冠心病心律失常，術(shù)后出血過(guò)多等引起心搏驟停、心律失常，予以心肺復(fù)蘇、利多卡因急救。
六、急性腎功能障礙
麻醉
大手術(shù)
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創(chuàng)傷 急性腎衰 控制液量、電解質(zhì)
大出血
心、腎功能障礙
注意：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后注意監(jiān)測(cè)尿量、血壓、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療。
預(yù)防為主
大手術(shù) 黏膜缺血
休克 黏液減少 粘膜糜爛、出血
嚴(yán)重感染H+內(nèi)流
多器官功能障礙
處理：
1. 保守治療為主 ：藥物止血、制酸，補(bǔ)液輸血，局部止血，內(nèi)鏡止血等。
2.少數(shù)需手術(shù)治療。
第五節(jié) 中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用
一、中醫(yī)藥用于手術(shù)前準(zhǔn)備
應(yīng)用“虛則補(bǔ)之”的原則，改善患者全身狀況，增強(qiáng)耐受力。
補(bǔ)氣健脾（四君子湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯)、氣血雙補(bǔ)（八珍湯)
益腎溫陽(yáng)法。
二、“通里攻下”法在腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用
結(jié)腸、直腸術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，
術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)、減少粘連發(fā)生
三、危重病人的中醫(yī)辨證論治
如：對(duì)感染中毒性休克的救治
重點(diǎn)掌握的內(nèi)容
1.圍手術(shù)期的定義？
2.圍手術(shù)期處理的重要意義？
3.一般準(zhǔn)備的內(nèi)容？
4.特殊準(zhǔn)備的內(nèi)容？
5.肺部并發(fā)癥的預(yù)防？
6.傷口的分類與處理？
7.常見導(dǎo)管及處理？
8.術(shù)后不適的處理？
