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消化病學(xué):第六節(jié) 吸收不良綜合征(Malabsorption syndrome)

吸收不良綜合征是指各種原因的小腸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良所引起的綜合征。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收必須經(jīng)過(guò)充分的消化作用。因此,廣義的吸收不良綜合征包括消化不良與吸收不良,故又稱為“消化吸收不良綜合征”。許多疾病可引起本綜合征,但其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果往往相似。吸收不…

吸收不良綜合征是指各種原因的小腸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良所引起的綜合征。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收必須經(jīng)過(guò)充分的消化作用。因此,廣義的吸收不良綜合征包括消化不良與吸收不良,故又稱為“消化吸收不良綜合征”。許多疾病可引起本綜合征,但其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果往往相似。吸收不良包括各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),其中脂肪吸收障礙最具特征。

【分類】

吸收不良綜合征的病因繁多,有多種分類方法,通常按病因及發(fā)病機(jī)理分為下列幾類:

一、 原發(fā)性吸收不良綜合征

系小腸粘膜(吸收細(xì)胞)有某種缺陷或異常,影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)粘膜上皮細(xì)胞吸收,轉(zhuǎn)運(yùn)。包括乳糜瀉(coeliac disease)和熱帶口炎性乳糜瀉(tropicsprue)等。

二、繼發(fā)性吸收不良綜合征

(一)消化不良

1、胰酶缺乏 如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺纖維囊腫、胰腺結(jié)石、原發(fā)性胰腺萎縮等。

2、膽鹽缺乏 如肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害、膽道梗阻、膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積癥、回腸切除、腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖(腸污染綜合征)

3、腸粘膜酶缺乏 如先天性乳糖酶缺乏癥

(二)吸收不良

1、小腸吸收面積不足 如小腸切除過(guò)多(短腸綜合征)、胃結(jié)腸瘺、不適當(dāng)?shù)奈改c吻合術(shù),空腸結(jié)腸瘺等。

2、小腸粘膜病變 如小腸炎癥,包括感染性、放射性、藥物性(新霉素秋水仙素等);寄生蟲病,如賈弟蟲病,園線蟲病等。

3、腸壁浸潤(rùn)病變 如淋巴瘤、結(jié)核病、克隆病、whipple病等。

4、小腸運(yùn)動(dòng)障礙 動(dòng)力過(guò)速如甲狀腺功能亢進(jìn)等,影響小腸吸收時(shí)間,動(dòng)力過(guò)緩如假性小腸梗阻、系統(tǒng)性硬皮病,導(dǎo)致小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。

5、淋巴血流障礙 如淋巴發(fā)育不良,淋巴管梗阻(外傷、腫瘤、結(jié)核等)、血液循環(huán)障礙(門脈高壓癥、充血性心力衰竭);

【臨床表現(xiàn)】

吸收不良綜合征由于營(yíng)養(yǎng)物、維生素、電解質(zhì)吸收障礙,引起一系列病理生理改變,主要臨床表現(xiàn)有:

一、腹瀉及其他胃腸道癥狀

腹瀉為主要癥狀,且最具特征。每日排便3-4次或更多,糞量多、不成形、色淡有油脂樣光澤或泡沫,有惡臭。也可為水樣瀉。少數(shù)輕癥或不典型病例可無(wú)腹瀉。伴有腹鳴、腹脹、腹部不適,但很少有腹痛。部分病人可有食欲不振及惡心、嘔吐。

二、營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀

腹瀉發(fā)生后,由于蛋白質(zhì)丟失及熱能供應(yīng)不足,患者逐漸感乏力、消瘦、體重減輕,可出現(xiàn)貧血,下肢浮腫,低蛋白血癥。

三、維生素及電解質(zhì)缺乏癥狀

可出現(xiàn)不同程度的各種維生素缺乏或電解質(zhì)不足的癥狀。如維生素D及鈣的吸收障礙可有骨痛、手足搐搦、甚至病理性骨折;維生素B族吸收不良可出現(xiàn)舌炎、口角炎、周圍神經(jīng)炎等;維生素B12葉酸及鐵吸收不良可引起貧血;鉀離子補(bǔ)充不足可加重?zé)o力、軟弱、生理少尿、夜尿等。

繼發(fā)性吸收不良綜合征除上述吸收不良表現(xiàn)外,還具有原發(fā)病表現(xiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、糞脂肪檢查

(一)蘇丹Ⅲ染色鏡檢 正常時(shí)糞中不出現(xiàn)脂肪滴,如>10滴/高倍視野,示脂肪吸收不正常。

(二)糞脂定量 正常<6g/24小時(shí),>6g/24小時(shí),可診斷吸收不良綜合征。

二、脂肪平衡試驗(yàn)

每日攝入試驗(yàn)餐,含脂肪70克以上,連續(xù)6天。收集后72小時(shí)(第4-6天)糞便測(cè)定脂肪含量,計(jì)算吸收率。

脂肪吸收率= 攝入脂肪(后3天)-糞脂(后3天)/(攝入脂肪)×100

正常值:>95%,低于正常指示脂肪吸收障礙。

三、D-木糖吸收試驗(yàn)

D-木糖(D-Xylose)為一種戊糖,口服后不經(jīng)消化酶分解、直接經(jīng)空腸粘膜吸收,不在體內(nèi)代謝,從腎排出。如腎功正常、測(cè)定尿內(nèi)D-木糖排出量可反映小腸吸收功能。方法:空腹口服D-木糖5g,收集5小時(shí)尿,測(cè)定尿中D-木糖。正常值:>1.25g(25%),1.0~1.2g為可疑,<1.0g(20%)為異常。

四、維生素B12吸收試驗(yàn)

反映回腸吸收功能,先注射維生素B121000ug,使體內(nèi)飽和,口服60鈷標(biāo)記維生素B122ug,收集48小時(shí)尿,測(cè)定60鈷量,正常值:>8-10%,2-7%為中度吸收不良,<2%重度吸收不良。多用于檢查小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。

五、BT-PABA(又稱胰功肽)試驗(yàn)

苯甲酰-L氨酸-對(duì)氨苯甲酸(BT-PABA)口服后,在小腸經(jīng)糜蛋白酸酶分解,游離的對(duì)氨苯甲酸易被小腸吸收,經(jīng)腎排出,收集6小時(shí)尿測(cè)定其排出量,可反映胰腺外分泌功能,正常值:55~75%。

六、鋇餐X線全消化道檢查

可了解小腸分泌與運(yùn)動(dòng)功能及有關(guān)病變,如腸管擴(kuò)張,狹窄、粘膜皺襞改變、憩室、瘺管等。

七、小腸粘膜活檢

可通過(guò)空腸鏡檢查或小腸粘膜活檢器,鉗取空腸粘膜活組織檢查,也可通過(guò)結(jié)腸鏡逆行插入回腸末端取回腸粘膜組織檢查,診斷價(jià)值很大。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)可疑吸收不良綜合征者,先作糞便脂肪及X線鋇餐檢查,確定吸收不良存在;進(jìn)一步檢查尋找吸收不良的病因,制定治療計(jì)劃,觀察療效,驗(yàn)證診斷。具體診斷步驟可參考表2-6-1

表2-6-1 消化吸收不良綜合征診斷步驟

表中注① 小腸X線檢查結(jié)果分析 注②空腸粘膜病變分析

1、正常所見(jiàn):①胰腺功能不良;②膽鹽缺乏。

m.bhskgw.cn/yishi/2、小腸擴(kuò)張,粘膜正;虬欞畔;①熱帶脂肪瀉;②非熱帶脂肪瀉;③腸梗阻;④硬皮;⑤糖尿病;⑥特發(fā)性小腸假性梗阻;⑦內(nèi)臟神經(jīng)官能癥。

3、皺襞規(guī)則但增厚,擴(kuò)張或不擴(kuò)張:①水腫;②淋巴管擴(kuò)張;③淀粉樣變性。

4、皺襞不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣增厚,伴或不伴擴(kuò)張;①肉芽腫性疾。ǹ寺〔 ⒔Y(jié)核病、組織胞漿菌病);②Whipple病;③淋巴瘤;④卓-艾綜合征;⑤寄生蟲;⑥異常球蛋白血癥及淋巴增厚生;⑦淀粉樣變性;⑧嗜酸細(xì)胞性胃腸;⑨系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1、正常:①胰腺功能低下;②細(xì)菌過(guò)多繁殖,膽鹽缺乏。

2、非特異性改變:①克隆。虎诩(xì)菌過(guò)多繁殖。

3、特異性改變:①熱帶脂肪瀉;②嗜酸細(xì)胞增多;③皰疹性皮炎;④異常球蛋白血癥;⑤Whipple病;⑥賈第蟲病;⑦淀粉樣變性;⑧無(wú)β-脂蛋白血癥;⑨淋巴瘤;⑩球蟲。虎戏蚀蠹(xì)胞病。

【治療】

病因明確者針對(duì)病因治療,輔以對(duì)癥治療;病因不明確者積極進(jìn)行對(duì)癥及補(bǔ)充性治療。腹瀉頻繁者可給解痙劑或氯哌酰胺(咯哌丁胺、Loperamide商品名易蒙停)以減少腹瀉次數(shù)。調(diào)整飲食,靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、蛋白質(zhì)、各種維生素、電解質(zhì)。如靜脈滴注脂肪乳、白蛋白、維他利匹特N(Vitalipid N,一種含維生素A、D2、E、K1等的乳劑)、水樂(lè)維他N(Soluvit N,一種含維生素B1、B2、B6、煙酰胺、泛酸、維生素C、H、B12、葉酸等水溶m.bhskgw.cn/kuaiji/性維生素注射液)等,必要時(shí)輸血漿或全血。

(胡家露)

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