彌散性血管內(nèi)凝血是多種原因致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成，繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進(jìn)而發(fā)生的出血綜合征。本征亦稱消耗性凝血病（consumption coagulopathy)或去纖維蛋白綜合征（defibrinationsyndrome)。
【病因】
表5－5－5 DIC的常見(jiàn)病因
| 1．妊娠并發(fā)癥：羊水栓塞，胎盤(pán)早剝死胎滯留，流產(chǎn)感染宮內(nèi)引產(chǎn)，先兆子宮破裂 2．感染：流行性出血熱，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹)傳染性單核細(xì)胞增多癥，巨細(xì)胞病毒感染，斑疹傷寒，固紫色陰性桿菌感染（膽道感染，傷寒，暴發(fā)性細(xì)胞性痢疾，敗血癥等)，固紫色陽(yáng)性球菌感染（溶血性鏈球菌引起的暴發(fā)性紫癜，金黃色葡萄球菌敗血癥等)，流行性腦脊髓膜炎的華fo氏綜合征，惡性瘧疾 3．大量組織損傷與手術(shù)：大面積燒傷，嚴(yán)重的復(fù)合性外傷，體外循環(huán)，胸部，盆腔及前列腺手術(shù)等。 4．腫瘤及血液病：前列腺癌，肺癌，消化道各種粘液腺癌（尤其是廣泛移轉(zhuǎn)的晚期腫瘤)，各種急性白血病（尤其是早幼粒細(xì)胞白血病)，血栓性血小板減少性紫癜，溶血性貧血。 5．心、肺、腎、肝等內(nèi)臟疾患：肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴(yán)重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等結(jié)締組織病 6．其他：各種原因引起的休克、輸血及輸液反應(yīng)、中暑、腎移值后排斥反應(yīng)、毒蛇咬傷、巨大血管瘤、藥物反應(yīng)及中毒等 |
【發(fā)病機(jī)理】
一、血液高凝 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活。
（一)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 感染（尤其是革蘭氏陰性桿菌、病毒)，缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造成小血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，膠原暴露而激活因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血；同時(shí)血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物，形成白色血栓。細(xì)菌內(nèi)毒素及抗原抗體復(fù)合物亦可直接激活因子Ⅻ。
（二)組織促凝物及其他物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，如孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫瘤細(xì)胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性。
內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)后，在血循環(huán)中形成凝血酶，后者促進(jìn)血管內(nèi)凝血加速發(fā)展，同時(shí)大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障礙。
二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)
凝血酶、激活的因子Ⅻ、受損組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放均能促使纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107145635_50627.shtml" target="_blank">纖溶酶,后者為蛋白水解酶，可溶解纖維蛋白（原)，使之降解為X、Y、D、E等碎片，稱纖維蛋白（原)降解產(chǎn)物（fibrin/fibrinogen degradation product FDP)。這些碎片可抗凝血酶，干擾纖維蛋白單體聚合及干擾血小板的聚集及釋放，進(jìn)一步加重出血。
【促發(fā)因m.bhskgw.cn/zhuyuan/素】
一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑
長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除、肝功能障礙等，對(duì)循環(huán)中的纖維蛋白、促凝物質(zhì)、被激活的凝血因子清除障礙。
血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中許多凝血因子增加；或抗凝血因子減少，如抗凝血酶Ⅲ減少。
三、纖維蛋白溶解活性降低
如大量應(yīng)用抗纖溶藥物及長(zhǎng)期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。
四、血流淤帶 如血液粘稠度增加。
【臨床表現(xiàn)】
一、出血
因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，可引起組織、器官的廣泛出血，輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點(diǎn)，重癥者可見(jiàn)廣泛的皮膚、粘膜瘀斑或血腫，典型的為皮膚大片瘀斑，內(nèi)臟出血（血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血)，創(chuàng)傷部位滲血不止。
二、血栓有關(guān)表現(xiàn)
ＤＩＣ的基本病理特征為微循環(huán)血管內(nèi)有廣泛纖維蛋白和／或血小板血栓形成。各組織器官均可受累，常見(jiàn)者：
（一)皮膚血栓栓塞 最多見(jiàn)，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。
（二)腎血栓形成 少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見(jiàn)。
（三)肺血栓形成 呼吸困難、紫紺、咯血、嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。
（五)腦血栓形成 煩燥、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。
三、休克
肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降。以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見(jiàn)。DIC引起休克的原因：①微循環(huán)血栓形成，回心血量降低；②血管活性物質(zhì)釋放：因子Ⅷ及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶�，繼而使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る�，引起小血管張力減低，血漿滲出，使血循環(huán)量減少；③出血減少了血容量。一旦休克發(fā)生后又可加重DIC，形成惡性循環(huán)。
四、溶血
因微血管病變，紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)遭受機(jī)械性損傷，變形破裂而發(fā)生溶血。臨床上可有黃疽、貧血、血紅蛋白。
五、原發(fā)病癥狀
【臨床分型】
一、急性型
1～2天發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，出血重，易發(fā)生休克。
二、亞急性型
病程數(shù)天至數(shù)周，癥狀較重，一般無(wú)休克。
三、慢性型
病程可達(dá)數(shù)月，出血輕，僅有瘀點(diǎn)或瘀斑，高凝血期較明顯。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
包括反應(yīng)凝血因子消耗、纖溶活力增強(qiáng)及FDP增加。
一、血小板計(jì)數(shù)
＜100×10m.bhskgw.cn/job/9／L有診斷價(jià)值，特別是進(jìn)行性降低。
二、凝血時(shí)間
（CT，試管法)DIC早期，即彌散性微血栓形成期，血液處于高凝狀態(tài)，血液凝固時(shí)間縮短。后期繼發(fā)纖溶為主，血液呈低凝狀態(tài)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。
三、凝血酶原時(shí)間
（PT)是外在凝血途徑的篩選試驗(yàn)。DIC時(shí)因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均減少，故PT延長(zhǎng)。超過(guò)正常對(duì)照3秒以上有意義。
四、白陶土部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（KPTT)
是內(nèi)在凝血途徑的過(guò)篩試驗(yàn)。除因子Ⅶ和XIII外，任何一個(gè)凝血因子缺乏都可使KPTT延長(zhǎng)。正常35～45秒，超過(guò)正常對(duì)照10秒以上有意義。DIC的高凝期KPTT縮短，在消耗性低凝血期KPTT延長(zhǎng)。
五、纖維蛋白原定量
正常值為2～4g/L。DIC時(shí)被消耗，＜1.5g/L有意義。但在感染、妊娠、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或休克等“應(yīng)激”狀態(tài)下，纖維蛋白原量可增加，此時(shí)所謂正常量,實(shí)際已有所降低。
六、凝血酶時(shí)間（TT)
反應(yīng)凝血第三階段的試驗(yàn)，正常16～18秒，比正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有診斷價(jià)值。DIC時(shí)纖維蛋白原減少及FDP增加，所以TT延長(zhǎng)。
七、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT)
血凝塊溶解速度可反映纖溶酶活力（優(yōu)球蛋白凝塊中含有纖溶酶原及纖溶酶活化素)，正常為60～120分鐘，＜70分鐘，提示纖溶亢進(jìn)。
八、血漿副凝固時(shí)間
DIC時(shí)凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體與繼發(fā)性纖溶形成的FDP結(jié)合形成一種可溶性復(fù)合物，當(dāng)遇到魚(yú)精蛋白或乙醇時(shí)，復(fù)合物分離，纖維蛋白單體又自行聚合成絮狀物或膠狀物，這種不經(jīng)凝血酶作用而引起的凝聚現(xiàn)象稱副凝。
魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn))見(jiàn)于DIC的早期。假陽(yáng)性率高，局部血管內(nèi)凝血亦可陽(yáng)性，DIC晚期為陰性。
九、FDP免疫學(xué)測(cè)定
FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纖維蛋白原的某些抗原決定簇，故能與抗纖維蛋白原血清發(fā)生特異性抗原抗體反應(yīng)。FDP的免疫學(xué)檢查方法較多，以乳膠凝集試驗(yàn)（半定量法)最為快速簡(jiǎn)便，正常值＜10mg/L。
十、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察
血片上可見(jiàn)碎裂，畸形紅細(xì)胞。
【診斷及鑒別診斷】
一、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)
（一)臨床表現(xiàn)
1．存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)的基礎(chǔ)疾病
2．有下列兩項(xiàng)以上表現(xiàn)。
（1)多發(fā)性出血傾向。
（2)不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。
（3)多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。
（4)抗凝治療有效。
（二)實(shí)驗(yàn)室檢查
1．主要診斷指標(biāo)：有下列3項(xiàng)以上異常：
（1)血小板數(shù)低于100×109／L或呈進(jìn)行性下降（肝病DIC時(shí)血小板數(shù)低于50×109／L)。
（2)血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降或＞4g/L（肝病DIC時(shí)＜1g/L以下)。
（3)3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L（肝病DIC時(shí)超過(guò)60mg/L)；
（4)凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上，或呈動(dòng)態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT)縮短或延長(zhǎng)10秒以上。
（5)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低。
2．疑難、特殊病例應(yīng)用下列實(shí)驗(yàn)室檢查1項(xiàng)以上異常：
（1)因子Ⅷ:C降低、VWF:Ag升高，Ⅷ:C／VWF:Ag比值降低。
（2)AT－Ⅲ：含量及活性降低。
（3)血漿β－TG或TXB2升高。
（4)纖維蛋白肽A（FPA)升高，或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速。
二、鑒別診斷見(jiàn)表5－5－6
表5－5－6 原纖、DIC。不伴有DIC的肝病全身出血的鑒別
| 鑒別點(diǎn) | 原纖 | DIC | 不伴有DIC的肝病全身性出血 |
| 血栓形成 | 少見(jiàn) | 常見(jiàn) | 無(wú) |
| 休克 | 少見(jiàn) | 常見(jiàn) | 較少見(jiàn) |
| 血小板計(jì)數(shù) | 正常 | 減少 | 正�；驕p少 |
| 出血時(shí)間 | 正常 | 延長(zhǎng) | 正�；蜓娱L(zhǎng) |
| 紅細(xì)胞形態(tài)異常 | 無(wú) | 常見(jiàn) | 無(wú) |
| 乙醇膠試驗(yàn) | （－) | （＋) | （－) |
| 3P試驗(yàn) | （－) | （＋) | （－) |
| SDPS試驗(yàn) | （－) | （＋) | （－) |
| FDP定量 | 明顯增加 | 增加 | 一般正常 |
| FDP／FgDP比值 | 無(wú) | 升高 | － |
| 碎片D－二聚體 | 降低 | 增加 | 無(wú) |
| 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 | 明顯縮短 | 正�；蚩s短 | 一般正常 |
| 纖維蛋白原定量 | 減低 | 正�；驕p低 | 正�；蛟黾� |
| 因子V | 減少 | 減少 | 正常或減少 |
| 因子Ⅷ | 正�；蛏越档� | 降低 | 正�；蛟黾� |
| 治療 | 纖溶抑制劑有效 | 肝素有效 | 補(bǔ)充凝血因子有暫效 |
【治療】
一、去除病因
只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。
二、抗凝治療
（一)肝素 主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。
適應(yīng)證①嚴(yán)重出血，DIC誘因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補(bǔ)充凝血因子，或同時(shí)應(yīng)用上述幾種制劑；③慢性及亞急性DIC。
禁忌證 ①顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；②伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；③肝病并DIC；④DIC后期，以纖溶為主者。
首次劑量 1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時(shí)靜滴1次。1小時(shí)內(nèi)滴完，療程宜短，一般1～2天。預(yù)防DIC，劑量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小時(shí)皮下注射一次。
治療期間一般以試管法凝血時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，凝血時(shí)間以20分為宜，如＞30分，提示肝素過(guò)量，應(yīng)停用，如出血加重，可用魚(yú)精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過(guò)50mg。
（二)血小板聚集抑制劑 適用于病情較輕或診斷尚不十分肯定者，亦可和肝素聯(lián)合應(yīng)用。多用潘生丁400～600mg/d分4～6次靜脈滴注。
（三)阿司匹林 1.2～1.5g/d。
三、纖溶抑制劑
應(yīng)用于DIC晚期，如不能確定血管內(nèi)凝血過(guò)程是否已中止，可同時(shí)并用小劑量肝素。
（一)6氨基已酸 首劑4～6g 溶于100ml生理鹽水或葡萄糖液中15～30分內(nèi)滴完，以后每小時(shí)1g，可持續(xù)12～24小時(shí)。口服每次2g，3～4次／日�？蛇B續(xù)服用數(shù)日。
（二)對(duì)羧基芐胺（止血芳酸)每次100～200mg，加5％葡萄糖或生理鹽水 每日最大劑量600～800mg�？诜看�250～500mg，一日2～3次。每天最大劑量為2g。
（三)止血環(huán)酸 靜注或靜滴 每次250～500mg，每日1～2次，每日總量1～2g�？诜�0.25g，3～4次／日。
四、血液及凝血因子的補(bǔ)充
出血嚴(yán)重或以繼發(fā)纖溶為主時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。輸血；輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L；輸凝血酶原復(fù)合物；輸血小板懸液；注射維生素K140mg/d，以供維生素K依賴凝血因子合成。如DIC病因未去除，可與小量肝素并用。
五、其他治療
積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電介質(zhì)紊亂，加強(qiáng)局部止血等。
【預(yù)后】
DIC死亡率50～80％，病因不同，死亡率不盡相同。
