中醫(yī)診斷學(xué)-電子教材:臟腑辨證

第九章  臟腑辨證

 概述

一、臟腑辨證的含義：

在認(rèn)識(shí)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將四診收集的病情資料，進(jìn)行綜合分析，從而判斷疾病所在的臟腑部位及其病性的一種辨證方法。

二、臟腑辨證歸類方法的形成

早在《內(nèi)經(jīng)》即有闡述；東漢張仲景《金匱要略》奠定了臟腑辨證的基礎(chǔ)；華佗《中藏經(jīng)》使臟腑辨證初具系統(tǒng)性；《諸病源候論》、《千金要方》、《脾胃論》、《景岳全書》等從不同角度進(jìn)行了卓有成效的研究，使之得到較大的充實(shí)與發(fā)展。

三、臟腑辨證的意義

能夠較為準(zhǔn)確地辨明病變的部位，是臨床辨證的基本方法，是各科辨證的基礎(chǔ)，具有廣泛的適用性，尤其適用于對(duì)內(nèi)、婦、兒等科疾病的辨證。

四、運(yùn)用臟腑辨證的基本方法 

（一)判斷病位：據(jù)臟腑病變的常見癥狀來判斷疾病所在的臟腑部位。

如：心悸怔忡，心前區(qū)疼痛――心

咳、喘、痰――肺

飲食，大便――脾胃

脅肋痛――肝

咳嗽，氣喘等癥，根據(jù)肺主宣發(fā)及主氣，司呼吸的生理功能和肺性肅降的特性，可判斷其病變部位在肺，基本病理是肺失宣降。

根據(jù)臟器組織間的聯(lián)系規(guī)律，可推斷腰痛，耳鳴等癥常是腎虛的表現(xiàn)。

（二)確定病性：結(jié)合八綱、氣血津液辨證以定病性。

心悸可提示部位在心，但

心氣、血、陰、陽虛損

火、痰、瘀、寒邪氣擾心―――均可見心悸

這時(shí)，只有根據(jù)病人的其它表現(xiàn)，再結(jié)合臟腑病機(jī)，最后，才能對(duì)疾病作出確切的判斷。

五、臟腑辨證的運(yùn)用范圍：

主要運(yùn)用于內(nèi)傷雜�。ň唧w運(yùn)用時(shí)還應(yīng)與所屬學(xué)科特點(diǎn)相結(jié)合，與辨病相結(jié)合。

第一節(jié)   辨心病證候

一、概述：

（一)、心的生理功能及功能特點(diǎn)：

心主血脈，心主神明

  ――心火（少火)主煦，心臟陽氣的溫煦作用

心主血脈――心氣，心血，心脈――心行血脈賴心氣鼓動(dòng)

（二)心病的病理特點(diǎn)

心主血脈：心氣（動(dòng)力)：心氣虛證--- 心陽虛證--- 心陽虛脫證

正損心血（物質(zhì))：   心血虛證

 心陰虛證

心脈（通道)：心脈痹阻證（多因證)

    主神志：  神量：失眠，多夢，健忘

    神態(tài)：心煩，癲，狂，癇病

火熱―― 心火亢盛證

 受邪  痰火擾神證

  痰濁――痰蒙心神證

  瘀血――  心血瘀阻證（寒、痰、氣、血)

  瘀阻腦絡(luò)證

心病常見癥狀：

本臟：心悸，怔忡，心痛/胸悶痛（半病位)

心神：心煩，失眠，多夢，健忘，譫語，狂言，獨(dú)語，鄭聲

外竅：舌痛，舌瘡，舌謇舌尖變化

在液：自汗，盜汗，脫汗

在體：脈弱，細(xì)，澀，結(jié)，代或促等

在志：喜笑無常

心病常見病因：多由內(nèi)生

常見證型：

一、心血虛證和心陰虛證

〔含義〕陰血虧虛，心臟，心神及全身失于濡養(yǎng)所表現(xiàn)的證候。

〔成因〕1、久病耗損陰血（外感熱病)

  2、失血過多

  3、情志不遂，氣火內(nèi)熾，暗耗陰血

〔表現(xiàn)〕

共同見證：心悸怔忡，失眠多夢――定位

心血虛證：健忘，眩暈，面色少華，唇舌色淡，脈細(xì)弱（血虛)

心陰虛證：五心煩熱，潮熱顴紅盜汗，舌紅少津脈細(xì)數(shù)。（陰虛)

〔辨證要點(diǎn)〕

心血虛證：心悸、失眠、多夢和血虛證共見

心陰虛證：心煩、心悸、失眠與陰虛證共見

〔病機(jī)分析〕

1、血屬陰，二者性質(zhì)相同，故主癥一致。

（1)、陰血虧虛，心本臟失于濡養(yǎng)――心悸怔忡

（2)、陰血虧虛，心神失于濡養(yǎng)――失眠多夢健忘

2、血和陰各自所代表的物質(zhì)不同，故各自受損后的表現(xiàn)又有明顯差別。

（1)屬血虛者

心血虧虛，頭目失濡――眩暈

心血虧虛，頭面肌膚，舌體失充――面色無華，唇舌色淡

心血虧虛，脈道失充――脈細(xì)弱

（2)屬陰虛者

心陰不足，虛熱內(nèi)生――全身虛熱之象

附：心陰虛證現(xiàn)代研究

1、動(dòng)物模型：動(dòng)物剝奪睡眠的小站臺(tái)法。體重200-250克雄性大鼠，用小站臺(tái)環(huán)境技術(shù)剝奪大鼠REM睡眠，以落水造成“驚”，久站造成“勞”的病因。心率逐漸加快而血壓逐漸下降，構(gòu)成了“細(xì)數(shù)”脈象。

2、研究成果

（1)植物神經(jīng)功能紊亂。

（2)血液流變學(xué)指標(biāo)明顯增高。全血粘度、全血還原粘度、血漿粘度等明顯增高。

（3)微循環(huán)障礙。甲皺微循環(huán)管袢纖細(xì)，微血流流態(tài)為線流。

（4)外周血管阻力增高。

（5)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的功能狀態(tài)活性增高。

二、心氣虛證、心陽虛證、心陽虛脫證

〔含義〕三證是心臟功能受損后所出現(xiàn)的三個(gè)輕重不同的病理階段，即心臟賴以鼓動(dòng)血行的原動(dòng)力（心氣)受到損傷，直至死亡（陰陽離決)的動(dòng)態(tài)發(fā)展全過程。

〔成因〕1、久病體虛

  2、暴病傷正

  3、先天稟賦不足

  4、年老臟氣自衰

  5、全身功能衰退及于心臟

〔病機(jī)演化特點(diǎn)〕

1、心氣虛進(jìn)一步發(fā)展，以及心陽，致心陽受損

2、心陽虛脫證必有心陽虛的慢性發(fā)展過程，在此基礎(chǔ)上病情突變（急轉(zhuǎn)直下)

〔臨床表現(xiàn)〕

 1、心氣虛證：心臟功能漸退所表現(xiàn)的證候。

定位：心悸，怔忡，胸悶

定性：氣短（心的功能由宗氣推動(dòng))，自汗（在液為汗)，活動(dòng)后加重，面色淡白（其華在面)

舌脈：舌淡，苔白，脈弱

2、心陽虛證：在心氣虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致虛寒內(nèi)生的證候。

 寒象：畏寒肢冷

心氣虛證+  瘀象：心痛，面色暗滯

 水象：舌淡胖嫩，脈微細(xì)

3、心陽虛脫證：在心陽虛的基礎(chǔ)上，見虛（氣)脫亡陽的證候。  

汗：冷汗淋漓

 肢：四肢厥冷

  心陽虛證+突見  息：呼吸微弱

 神：神志模糊

 脈：微細(xì)欲絕

〔病機(jī)分析〕心氣是心臟賴以鼓動(dòng)血行的動(dòng)力

1、  心氣虛：

心本臟鼓動(dòng)乏力，而感心中空虛，惕惕而動(dòng)

――心悸怔忡（現(xiàn)代心肌收縮無力)

心氣虛，機(jī)體失于充養(yǎng)――全身氣虛癥狀（面色，汗，乏力，舌，脈)

心居陽位，心氣不足，胸中宗氣無力轉(zhuǎn)運(yùn)――胸悶氣短

勞則耗氣，稍事活動(dòng)則心氣益虛――諸癥加重

2、  心陽虛：

氣虛及陽，形體失于溫煦――畏寒肢冷

陽虛寒凝，氣機(jī)瘀滯，血行瘀阻――面色暗滯，心胸憋悶或痛

陽虛有瘀有濕――舌淡胖嫩，或紫暗，脈微細(xì)

3、心陽虛脫：

心陽敗極，陰寒內(nèi)盛，虛陽被格拒于外――冷汗淋漓

心陽欲脫，宗氣外泄――呼吸氣微

神明失司（陽氣不能溫養(yǎng)心神)――神志模糊，甚則昏迷

寒凝阻絡(luò)――口唇青紫

附：現(xiàn)代研究

1、手指與指標(biāo)：心電圖，心音圖，頸動(dòng)脈及心尖搏動(dòng)圖，心阻抗血流圖，心阻抗微分圖，中指血流圖，血液流變學(xué)，血液動(dòng)力學(xué)，免疫學(xué)等。

2、研究成果：

心氣虛證：

（1)血液動(dòng)力學(xué)改變：

A左室內(nèi)壓上升速率減慢

B左室射血時(shí)，心肌纖維縮短的速率及縮短程度減少，相應(yīng)的每搏輸出量減少。

C左室舒張末期壓力增加。

（2)血液流變學(xué)：全血粘度，血漿粘度，全血還原粘度增加，紅細(xì)胞電泳率下降。

心陽虛證：

（1)左室功能漸退（同心氣虛)

（2)血液流變學(xué)

（3)細(xì)胞免疫功能低下

（4)血漿cAmp和cGmp改變

cAmp與正常相似，cGmp高于正常值近3倍。A/G比值明顯低于正常。

三、心火亢盛證（里實(shí)熱證)

〔含義〕心火內(nèi)熾所表現(xiàn)的證候。

〔成因〕

1、七情郁結(jié)，氣郁化火

2、火熱（六yin)邪氣內(nèi)侵

3、嗜食肥甘，辛辣之品

〔表現(xiàn)〕

本臟：心胸?zé)��?/p>

輕癥：失眠口舌生瘡

重癥：狂躁，吐血衄血，肌膚瘡瘍

佐癥：面赤口渴，尿黃便干

舌脈：舌紅尖絳，脈數(shù)有力

〔要點(diǎn)〕發(fā)熱、心煩、吐衄、舌赤生瘡、尿赤澀灼痛等實(shí)火表現(xiàn)。

〔分析〕

心居胸中，心火內(nèi)熾――心胸?zé)��?/p>

火熱擾動(dòng)心神――輕則失眠，重則狂躁

火熱循經(jīng)上炎――口舌生瘡，面赤

火熱迫血妄行――吐血衄血

心火內(nèi)盛，火滯肉腐――肌膚瘡瘍

火熱傷津――口渴

熱及下焦――尿黃便干

心經(jīng)實(shí)熱內(nèi)盛――舌紅尖絳脈數(shù)

〔分型〕

    1、心火上炎證――以口舌生瘡，赤爛疼痛為主癥

2、心熱移小腸證――以尿赤澀灼痛為主癥

與小腸相關(guān)的臟腑：

心與小腸經(jīng)脈絡(luò)屬――病則――心經(jīng)移熱，（伴心煩，口渴，口舌生瘡)

脾胃與小腸腔道相連－病則――脾胃注熱（伴臍腹脹痛)

    3、心火迫血妄行證――以吐血衄血為主癥

4、火熱閉擾心神證――以狂躁譫語，神識(shí)不清為主癥。

四、心脈痹阻證（心血瘀阻證)

〔含義〕由各種原因引起的以心臟，血脈痹阻不通為病機(jī)特點(diǎn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

共有癥征：心胸憋悶疼痛，心悸，怔忡，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)發(fā)時(shí)止

病因分證：

瘀阻心脈――痛如針刺，舌紫暗，脈澀或結(jié)代

痰阻心脈――心胸憋悶較甚，形體肥胖，身重困倦，苔白膩，脈滑。

寒凝心脈――心痛暴作，得溫痛減，畏寒肢冷，舌淡苔白脈沉緊。

氣滯心脈――心胸脹悶疼痛，發(fā)作與情志有關(guān)，善太息，脈弦。

〔要點(diǎn)〕

以心悸怔忡，心胸憋悶作痛為審證依據(jù)。

本證在臨床上較為常見，此證大多數(shù)屬于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或伴心梗所引起的心絞痛。是40歲以上壯年，老年人的多發(fā)病，青少年較少，近年年齡有減少趨勢。

五、痰蒙心神證（痰迷心竅證)

〔含義〕痰濁蒙蔽心神，表現(xiàn)為以神志異常為主的證候。

〔表現(xiàn)〕

痰厥――意識(shí)模糊，甚則昏不知人，面色晦滯，胸悶，嘔惡，舌苔白膩，脈滑。

癲病――或精神抑郁，表情淡漠，神志癡呆，喃喃獨(dú)語，舉止失常。

癇病――或突然昏仆，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，喉有痰聲。

〔要點(diǎn)〕以神志異常和痰濁內(nèi)盛見癥為審癥要點(diǎn)。

六、痰火擾神證

〔含義〕痰火侵?jǐn)_心神所表現(xiàn)以神志異常為主的證候。

〔成因〕有外感熱病（外感熱邪)，熱灼津液為痰，痰火互擾，

  和內(nèi)傷雜�。ň�神刺激)，氣郁化火，煉液為痰，痰火內(nèi)盛。

〔表現(xiàn)〕輕癥：失眠，心煩

重癥：如狂，或發(fā)狂，狂妄罵詈，不避親疏

外感病兼癥：或伴發(fā)熱，面紅目赤

舌脈：舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)

〔辨證要點(diǎn)〕以神志異常和痰火內(nèi)盛見癥為審證要點(diǎn)。

〔鑒別〕應(yīng)與痰蒙心神證相鑒別。

兩者均有痰濁為患及神志異常見癥，但前者兼熱屬陽，后者偏寒屬陰。關(guān)鍵在于陰陽動(dòng)靜，有火無火 

  痰蒙心神證――氣郁生痰，痰氣郁結(jié)，屬陰主靜無火象

痰火擾神證――痰郁化火，火擾心神，屬陽主動(dòng)，而有火熱

躁動(dòng)之象

七、瘀阻腦絡(luò)證：

〔含義〕瘀血阻滯腦絡(luò)所形成的以頭痛，頭暈為主癥的證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：頭痛，頭暈經(jīng)久不愈

定性：痛如錐刺，固定不移，面色晦滯

兼癥：伴見心悸，失眠，健忘

舌脈：舌紫暗，或見瘀斑，瘀點(diǎn)，脈澀

病史：常有頭部外傷病史

多見于腦震蕩后遺癥

〔辨證要點(diǎn)〕以頭痛，頭暈，及瘀血證為審證要點(diǎn)。

第二節(jié) 辨肺病證候

一、肺的生理功能及功能特性

   ――肺氣主降（生已而降)肺體喜潤

  主氣―――集中體現(xiàn)

  司呼吸――基本形式  主氣，助心行血

  主宣發(fā)――具體功能  行水

肺功能  主肅降――具體功能     

  通調(diào)水道――抽化概括

  朝百脈――助心行血

  主治節(jié)――高度概括

 維持呼吸，調(diào)節(jié)，推動(dòng)血行，影響津液代謝

臟體有屬陰屬陽，陰陽平衡則功能正常。

肺居高位，肺為華蓋，上通喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，與大腸相表里。

二、肺病病理特點(diǎn)

正損： 肺用（氣)：肺氣虛證；肺體（陰)：肺陰虛證 

受邪：風(fēng)寒犯肺證、寒痰阻肺證、飲停胸脅證、風(fēng)熱犯肺證、燥邪犯肺證、肺熱熾盛證、痰熱壅肺證、風(fēng)水相博證

三、肺病常見癥狀：

主氣：咳嗽，氣喘  肺病主癥

行水：咳痰 （特異穩(wěn)定)

所居：胸悶胸痛

肺系：咽喉疼痛，聲音嘶啞

外竅：噴嚏，鼻塞，鼻干，鼻痛

外合：皮毛憔悴，易感外邪

在液：涕清，涕濁，涕腥臭

四、肺病常見病因

虛證多因久病咳喘，或由他臟病變所累，導(dǎo)致肺氣虛和肺陰虛。

實(shí)證多因風(fēng)、寒、燥、熱等外邪侵襲和痰飲聚肺而成。

肺病常見證型：

一、肺氣虛證

〔含義〕肺氣虛弱，呼吸無力，衛(wèi)外不固，以咳嗽無力、氣短而喘、自汗衛(wèi)主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔成因〕1、久咳久喘，耗傷肺氣

  2、脾虛，肺失充養(yǎng)

  3、腎虛，攝納無權(quán)，致肺氣虧虛

〔表現(xiàn)〕

1、形式一：咳喘氣虛  

定位：咳喘無力，咳痰清稀

定性：少氣不足以息，語聲低怯，動(dòng)則尤甚，神疲體倦，面色淡白

舌脈：舌淡苔白脈弱

2、形式二：自汗易感 

主癥：稍微當(dāng)風(fēng)，即患感冒，自汗

舌脈：舌淡苔白脈弱

〔分析〕

久病咳喘等因素致肺氣虛――咳喘無力，少氣不足以息，動(dòng)則耗氣，故感諸癥加劇

氣虛而作的全身癥狀――語聲低怯，神疲體倦，面色淡白

肺氣不足，水液輸布障礙而停聚于肺――痰飲清稀

肺主皮毛，肺氣虛，皮毛不固，腠理疏松――自汗，畏風(fēng)，易感

肺氣虛，氣血無力運(yùn)行――舌淡脈弱

〔辨證要點(diǎn)〕多有久病咳喘、體弱等病史，以咳嗽無力、氣短而喘、自汗與氣虛癥狀共見為辨證依據(jù)。

附：肺氣虛證現(xiàn)代研究

1、免疫功能降低：研究發(fā)現(xiàn)肺氣虛證患者免疫功能降低，表現(xiàn)在血清球蛋白、IgM、IgG、IgA均明顯減低。

2、肺紋理增粗：通過胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)，肺氣虛證患者肺紋理增粗增多。

3、肺功能降低：研究發(fā)現(xiàn)肺氣虛證患者的肺活量、最大通氣量等低于正常人，氣道阻力增大。

二、肺陰虛證（肺虛熱證)

〔含義〕肺陰虧虛，虛熱內(nèi)生，以干咳、潮熱、盜汗為主要表現(xiàn)的虛熱證候。

〔病因〕

1、外感：外感熱病，長期發(fā)熱，損傷肺陰

2、內(nèi)傷：久咳久咯，耗陰傷肺/癆蟲蝕肺，消爍肺陰

〔病機(jī)特點(diǎn)〕

宣降失司（肺病主癥)

肺陰不足  陰虧失濡（燥象)

 陰虛陽亢（熱象/火象)

〔表現(xiàn)〕

定位：干咳無痰/痰少而粘

定性：燥象：口干咽燥，形體消瘦

   熱象：五心煩熱，潮熱顴紅盜汗或聲音嘶啞，痰中帶血

舌脈：舌紅少津脈細(xì)數(shù)

〔要點(diǎn)〕干咳、痰少難咯、潮熱、盜汗。

〔分析〕

外感內(nèi)傷傷及肺陰，肺失滋潤――干咳少痰，痰粘難咯

陰精虧損，不能濡養(yǎng)機(jī)體――形體消瘦

虛熱內(nèi)擾――全身低熱，五心煩熱，午后潮熱

虛火上炎――顴紅

熱擾營陰――盜汗

若內(nèi)熱較甚，灼傷肺絡(luò)，絡(luò)破血溢――痰中帶血，甚則咳血

喉失陰津濡潤，虛熱內(nèi)蒸――聲音嘶啞，甚則失音

舌脈――陰虛內(nèi)熱之象

三、風(fēng)寒犯肺證

〔含義〕風(fēng)寒侵襲，肺衛(wèi)失宣，以咳嗽、咯稀白痰、惡風(fēng)寒為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

主癥：咳嗽，痰稀色白

兼癥：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，鼻塞涕清

舌脈：苔薄白，脈浮緊

〔要點(diǎn)〕有外感風(fēng)寒病史，咳嗽、咯稀白痰與風(fēng)寒表證共見。

〔鑒別〕

風(fēng)寒表證：病位在表，以寒熱為主，若影響肺之宣發(fā)，則生咳嗽（較輕或無)

風(fēng)寒犯肺：病在肺衛(wèi)，重心在肺，以咳嗽為主，兼見表證（較輕或無)

四、風(fēng)熱犯肺證

〔含義〕風(fēng)熱侵襲，肺衛(wèi)失宣，以咳嗽、發(fā)熱惡風(fēng)等為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

主癥：咳嗽，痰稠量少色黃

兼癥：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，鼻塞涕濁，口干微渴，咽喉腫痛

舌脈：苔薄黃，脈浮數(shù)

〔要點(diǎn)〕有感受風(fēng)熱病史，咳嗽、痰少色黃與風(fēng)熱表證共見。

〔鑒別〕

1、風(fēng)熱表證與風(fēng)熱犯肺證

風(fēng)熱表證：病位在表，以發(fā)熱惡寒咽痛為主，若影響肺之宣發(fā)，則生咳嗽（較輕或無)

風(fēng)熱犯肺：病在肺衛(wèi)，重點(diǎn)在肺，以咳嗽為主，兼見表證（較輕或無)

2、風(fēng)熱犯肺證與風(fēng)寒犯肺證

均屬外感新病，均有咳嗽及表證癥狀。

風(fēng)熱犯肺證：發(fā)熱重惡寒輕，痰少色黃，流濁涕，苔薄黃脈浮數(shù)

風(fēng)寒犯肺證：惡寒重發(fā)熱輕，痰白清稀，流清涕，苔薄白脈浮緊

五、燥邪犯肺證（肺燥證)

〔含義〕外感燥邪，肺失宣降，以干咳痰少、鼻咽口舌干燥等為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

主癥：干咳無痰/痰少而粘

兼癥：唇、舌、鼻、咽干燥，發(fā)熱微惡風(fēng)寒，少汗或無汗（非為郁閉腠理，而為燥邪傷津)

舌脈：苔薄干，脈浮數(shù)（溫燥：夏熱之余氣)/浮緊（涼燥：近冬之寒氣)

〔要點(diǎn)〕與氣候干燥有關(guān)，以干咳痰少、鼻咽口舌干燥等為辨證要點(diǎn)。

〔鑒別〕

主癥均見干咳無痰或痰少而粘

燥邪犯肺――肺系癥狀干燥欠潤或兼表證

肺陰虛證――兼五心煩熱，潮熱，顴紅盜汗，舌紅少津脈細(xì)數(shù)。

六、肺熱熾盛證（熱邪壅肺證、肺熱證、肺火證)

〔含義〕火熱熾盛，壅積于肺，以咳喘氣粗、鼻翼煽動(dòng)等為主要表現(xiàn)的實(shí)熱證候。

〔表現(xiàn)〕

主癥：咳聲洪亮，氣喘息粗，鼻翼煽動(dòng)，氣息灼熱

定位   所居：胸痛

肺系：咽喉紅腫疼痛

定性：發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，小便短赤

舌脈：舌紅，苔黃，脈洪數(shù)

〔要點(diǎn)〕新病勢急，咳喘氣粗、鼻翼煽動(dòng)與火熱癥狀共見

〔鑒別〕

七、痰熱壅肺證

〔含義〕痰熱交結(jié)，壅滯于肺，肺失清肅，以發(fā)熱、咳喘、痰多黃稠等為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

  主癥：咳嗽，氣喘息粗，鼻翼煽動(dòng)，咯痰黃稠量多或咳吐膿血腥臭痰（肺癰)

定位  所居：胸悶胸痛

  肺系：喉中痰鳴

定性：發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，小便短赤，煩躁不安

舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)

〔要點(diǎn)〕發(fā)熱、咳喘、痰多黃稠。

〔鑒別〕

痰熱壅肺證與肺熱熾盛證m.bhskgw.cn同屬里實(shí)熱證。

痰熱壅肺證：痰熱俱盛，咯痰黃稠量多；

肺熱熾盛證：但熱無（或少)痰

八、寒痰阻肺證

〔含義〕寒飲或痰濁停聚于肺，肺失宣降，以咳喘、痰白量多易咯

等為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

 主癥：咳嗽痰多色白，質(zhì)粘稠/清稀，或伴喘促

定位 所居：胸悶

肺系：或見喉中哮鳴（寒哮)

定性：形寒肢冷

舌脈：舌淡苔白膩/白滑，脈弦/滑

〔要點(diǎn)〕咳喘、痰白量多易咯。

九、飲停胸脅證（懸飲)

〔含義〕飲停胸脅，阻礙氣機(jī)，以胸廓飽滿、胸脅脹悶或痛為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：胸脅脹悶疼痛，咳唾引痛，氣息短促，轉(zhuǎn)側(cè)或呼吸時(shí)牽引胸脅作痛。

定性：眩暈

舌脈：苔白滑，脈沉弦

〔要點(diǎn)〕胸廓飽滿、胸脅脹悶或痛。

十、風(fēng)水相搏證（水腫――風(fēng)水)

〔含義〕風(fēng)邪外襲，肺衛(wèi)失宣，水濕泛溢肌膚，以突起頭面浮腫及衛(wèi)表癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

水（在皮)：眼瞼頭面先腫，繼及全身，來勢迅速，皮薄光亮，小便短少

風(fēng)（在表)：惡寒發(fā)熱，無汗，苔薄白，脈浮緊（偏風(fēng)寒)

 咽喉腫痛，舌紅，脈浮數(shù)（偏風(fēng)熱)

〔要點(diǎn)〕突起頭面浮腫及衛(wèi)表癥狀共見。

第三節(jié)   辨脾病證候

概述

一、脾的生理功能及特性

脾主運(yùn)化特性－升清

派生－統(tǒng)血

主肌肉及四肢，其華在唇，開竅于口

脾氣宜升則健，太陰濕土得陽始運(yùn)

二、脾的病理特點(diǎn)

  氣虛及陽――脾陽虛證

脾用（氣)：脾氣虛證無力升舉――脾虛氣陷證

正損 血失統(tǒng)攝――脾不統(tǒng)血證

脾體（陰)：脾陰（血)虛證 

 從陽化熱――濕熱蘊(yùn)脾證

受邪――濕 病在脾胃

從陰轉(zhuǎn)寒――寒濕困脾證

三、脾病常見癥狀

所主：腹脹腹痛

飲食：食少納呆

大便：便溏，便秘

運(yùn)水：肢體浮腫，帶下清稀

升清：臟器下垂

統(tǒng)血：出血

脾病常見證型：

一、脾氣虛證

〔含義〕脾氣不足，運(yùn)化失職，以食少、腹脹、便溏及氣虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

〔成因〕

1、飲食不節(jié)

2、老倦過度

3、憂思日久，損傷脾土

4、稟賦不足，素體虛弱

5、年老體衰

6、大病初愈，調(diào)養(yǎng)失慎（食復(fù))

〔表現(xiàn)〕

定位：食：食少納呆

   腹：腹脹，食后益甚

   便：大便溏薄

定性：倦怠乏力，少氣懶言，面色萎黃，或浮腫

舌脈：舌淡苔白，脈緩弱

〔要點(diǎn)〕食少，腹脹，便溏兼氣虛表現(xiàn)

〔分析〕

脾的運(yùn)化功能，是指依賴旺盛的脾氣來消化水谷，吸收精微營養(yǎng)物質(zhì)而輸布全身，維持生命活動(dòng)。

脾氣虛弱，運(yùn)化失健――腹脹，納少

脾氣虛，運(yùn)化乏力，濕留滯不化，流注腸中――大便溏薄

脾虛精微吸收輸布不足，肌體失養(yǎng)――全身性氣虛象

氣虛必致血虛，氣弱血虛，舌脈不充――舌淡，脈緩弱

二、脾虛氣陷證（脾氣下陷證、中氣下陷證)

〔含義〕脾氣虛弱，中氣下陷，以脘腹重墜、內(nèi)臟下垂及氣虛癥狀為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔成因〕

1、勞傷過度;

2、孕產(chǎn)過多;

3、產(chǎn)后失于調(diào)護(hù)

〔表現(xiàn)〕

 脘腹墜脹，食后益甚

 便意頻頻，肛門重墜

陷證  久瀉久痢，甚則脫肛

   小便混濁如米泔（膏淋  乳糜尿)

陰挺

（《內(nèi)經(jīng)》：中氣不足，溲便為之變)

虛象：食少納呆，便溏，神疲乏力

舌脈：舌淡苔白，脈緩弱

〔要點(diǎn)〕脘腹重墜、內(nèi)臟下垂及氣虛癥狀共見。

〔病機(jī)〕脾氣虛損，運(yùn)化吸收不及，體內(nèi)氣機(jī)升降失常，內(nèi)臟升舉無力而下陷。

三、脾陽虛證（脾虛寒證)

〔含義〕脾陽虛衰，失于溫運(yùn)，陰寒內(nèi)生，以食少、腹脹腹痛、便溏為主要表現(xiàn)的虛寒證候。

〔成因〕

1、脾氣虛遷延日久，損傷脾陽

2、恣食生冷，暴伐脾陽

3、腎陽不足，火不燠土

〔表現(xiàn)〕

定位：食：食少納呆

   腹：腹脹腹痛，喜溫喜按

   便：大便溏�。ㄆ滟|(zhì)更稀)

定性：寒象：畏寒肢冷

   水象：肢體浮腫或帶下清稀量多

舌脈：舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉遲無力

〔要點(diǎn)〕食少、腹脹腹痛、便溏與虛寒癥狀共見。

〔分析〕

脾陽虛證，一般由脾氣虛證逐漸發(fā)展而來

脾失健運(yùn)――腹脹納呆

運(yùn)化水濕乏力，水濕停滯腸中――大便溏薄，其質(zhì)更稀

水濕不化，泛溢于肌膚――周身浮腫

水濕趨于下，帶脈不固――白帶量多質(zhì)稀

陽虛陰盛，寒凝氣滯，腸道氣機(jī)凝滯――腹痛喜溫喜按

陽虛不溫形體――畏寒，四肢欠溫

陽虛血失溫養(yǎng)，血運(yùn)遲弱，舌脈不充――舌淡胖，脈沉細(xì)

因?qū)俸�凝――脈遲

水濕內(nèi)盛――苔白滑

四、脾不統(tǒng)血證（氣不攝血證   氣虛失血證)

〔含義〕脾氣虛弱，不能統(tǒng)攝血行，以各種慢性出血為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔成因〕勞倦內(nèi)傷，損傷脾氣

〔表現(xiàn)〕

出血：便血，尿血，衄血，崩漏，月經(jīng)過多

虛象：食少，便溏，神疲乏力，少氣懶言

舌脈：舌淡苔白，脈緩弱

〔要點(diǎn)〕各種慢性出血與氣血兩虛證共見。

〔分析〕脾不統(tǒng)血證所見的出血癥狀，一般多是便血，崩漏等下部出血，以及皮下，齒齦出血等。

總病機(jī)：脾氣虛，而致氣統(tǒng)攝血的功能損傷，使血不循常道運(yùn)行而泛溢脈外

泛溢于腸道――便血

泛溢于膀胱――尿血

泛溢于肌膚――肌衄

泛溢于鼻齒――鼻衄，齒衄

脾虛沖任不固――月經(jīng)過多，甚則崩漏

附：脾虛證現(xiàn)代研究

90年代以來，國內(nèi)學(xué)者采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，對(duì)脾虛證實(shí)質(zhì)進(jìn)行了大量研究，主要集中在脾主運(yùn)化、脾主肌肉等方面。

1、脾主運(yùn)化：研究結(jié)果表明，胃腸道功能、胃腸道激素、胰腺功能等下降，均可導(dǎo)致脾虛證。

2、脾主肌肉：研究發(fā)現(xiàn)，脾氣虛證患者血清肌酸磷酸激酶及肌型肌酸磷酸激酶活性明顯降低；對(duì)脾氣虛證大鼠骨骼肌細(xì)胞化學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌中琥珀酸脫氫酶、細(xì)胞色素氧化酶活性明顯下降。脾陽虛證大鼠存在著肌肉組織氧的運(yùn)輸和貯存不足，肌肉代謝障礙。

五、寒濕困脾證（病在脾胃)  里實(shí)寒證

〔含義〕寒濕內(nèi)盛，困阻脾陽，脾失溫運(yùn)，以納呆、腹脹、便溏、身重等為主要表現(xiàn)的寒濕證候。

〔成因〕

1、飲食不節(jié)；2、過食生冷；3、淋雨涉水；4、居處潮濕

〔表現(xiàn)〕

定位：上――泛惡欲吐

   中――脘腹痞悶脹痛，納呆

   下――便溏不爽

定性：口淡不渴，頭身困重，肢腫尿少

特異：（陰黃)面目晦黃，色晦暗如煙熏

舌脈：苔白膩，脈濡緩

〔要點(diǎn)〕納呆、腹脹、便溏、身重、苔白膩。

〔分析〕本證主要病因?qū)俸疂瘢�主要病機(jī)是困脾，本虛標(biāo)實(shí)

寒濕困脾，則脾之運(yùn)化功能受阻――脘腹痞悶脹痛

氣機(jī)阻滯――食欲減退

濕注腸中――便溏，甚或泄瀉

脾失健運(yùn)，胃失和降，上逆――泛惡欲嘔

陰寒內(nèi)盛――口淡不渴，苔白膩，脈濡緩

寒濕內(nèi)停，漫溢肢體經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)――肢體沉重

清陽不展――頭重如裹

寒濕久困，濕yin肌表，膽汁不循常道而外泄――肌膚面目黃染，甚則黃色晦暗如煙熏

水濕不得溫化，泛溢肌表――肢體浮腫

影響膀胱氣化――小便短少

六、濕熱蘊(yùn)脾證（病在脾胃)――脾胃濕熱證

〔含義〕濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾失健運(yùn)，以腹脹、納呆、發(fā)熱、身重、便溏不爽等為主要表現(xiàn)的濕熱證候。

〔成因〕

1、外感濕熱

2、過食肥甘 釀生濕熱，蘊(yùn)結(jié)脾胃

3、嗜飲酒醇

〔表現(xiàn)〕

定位：上――泛惡欲嘔

   中――脘腹痞悶脹痛，納呆

   下――便溏不爽

定性：口渴尿短赤，頭身困重

特異：（陽黃)黃疸色鮮明如橘皮

舌脈：苔黃膩，脈濡數(shù)

〔要點(diǎn)〕腹脹、納呆、發(fā)熱、身重、便溏不爽、苔黃膩。

第四節(jié)   辨肝病證候

概述

一、肝的生理功能及功能特性

肝：藏血，主疏泄 主筋  華于爪  竅于目

貯藏血液，調(diào)節(jié)血量

疏泄膽汁

為脾散精

舒暢氣機(jī)

調(diào)節(jié)情志

體陰而用陽，其氣主升  喜條達(dá)而惡抑郁

二、肝的病理特點(diǎn)：

從中醫(yī)發(fā)病觀并結(jié)合其功能特性去認(rèn)識(shí)。

體陰：物質(zhì)：肝血虛證  血不濡筋   血虛生風(fēng)   虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)

（陰血) 屬性：肝陰虛證 陰不濡筋  陰虛生風(fēng)

正損  陽失陰制  肝陽上亢證 亢陽無制

肝陽化風(fēng)證

用強(qiáng)：郁： 自郁：肝氣郁結(jié)證 肝郁化火  肝火熾盛證

用陽  橫逆：乘脾犯胃：肝脾不調(diào)   肝胃不和

（陽氣) 用弱：虛：肝氣虛  肝陽虛

寒  寒凝肝脈   寒凝肝脈證

受邪  熱  燔灼筋脈   熱極生風(fēng)證

濕肝膽濕熱證

特點(diǎn)：肝氣易郁，肝火易炎，肝陽易亢，肝風(fēng)易動(dòng)，肝陰（血)易虧

清：王旭高：“肝病最雜而治法最廣�！�

三、肝病常見癥狀

肝�。�

病史：常有情志刺激或精神創(chuàng)傷史

所居：脅肋疼痛（脹、灼、刺、隱、掣)

所過：少腹疼痛或前陰疾患（陰囊濕疹，睪丸疼痛)（女子陰癢，帶下黃臭)/巔頂痛

肝性失和：情志抑郁，善太息，急躁易怒

目疾：目赤，目脹，目痛，目昏，雀目

所主：筋脈拘急攣動(dòng)

筋余：爪甲不榮，反甲

月經(jīng)�。ㄅ�子以肝為先天)：月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳脹，痛經(jīng)，閉經(jīng)

脈象：弦脈

四、常見病因    多于情志有關(guān)

肝病常見證型：

一、肝血虛證

〔含義〕血液虧虛，肝失濡養(yǎng)，以眩暈、視力減退、經(jīng)少、肢麻手顫等及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔成因〕

1、失血過多（各種出血，經(jīng)血過多)

2、脾胃虛弱，血液化源不足

3、久病耗傷肝血

〔表現(xiàn)〕

定位：目：視物模糊，雀盲

   筋：肢體麻木，關(guān)節(jié)屈伸不利

   爪：爪甲不榮

定性：面白無華，眩暈，或月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng)

動(dòng)風(fēng)：手足震顫，肌肉瞤動(dòng)

舌脈：舌淡，脈細(xì)

〔要點(diǎn)〕多有體弱、失血等病史，以眩暈、視力減退、經(jīng)少、肢麻手顫等及血虛癥狀共見為辨證依據(jù)。

〔分析〕本證常見于虛老，眩暈，不寐，麻木，雀盲，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等疾病中。

肝藏血，主疏泄，以血為本，體陰而用陽，血液充盈，則肝有所藏，疏泄有方，若肝血不足，則全身失去血的濡養(yǎng)，包括肝竅目，所主筋，筋余爪等。

〔變證〕

1、血虛甚者，可致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)肢體麻木，手足震顫或肌肉瞤動(dòng)。

2、血液不足，氣機(jī)不暢，常致血瘀，反之，血瘀則新血不生，復(fù)致肝血更虛，而使病情纏綿難愈。（祛瘀生新)

二、肝陰虛證（肝虛熱證)

〔含義〕陰液虧虛，肝失濡潤，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾，以頭暈、目澀、脅痛、煩熱等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。

〔成因〕本證多因失血過多，久病耗損，劫奪肝陰所致，為肝血虛的嚴(yán)重階段。

肝陰虛一般多在肝血虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，但也有部分病人可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)短暫時(shí)間的肝血虛，很快出現(xiàn)肝陰虛。

如：情志內(nèi)郁化火者，常先見肝血虛，而后出現(xiàn)肝陰虛，溫病后期，一般無明顯肝血虛，很快出現(xiàn)肝陰虛征象。

〔表現(xiàn)〕

定位：脅：脅肋隱隱灼痛――陰虛使絡(luò)脈失養(yǎng)，虛火內(nèi)灼。

   目：兩目干澀，頭暈眼花――肝陰虛損，不濡頭目。

定性：五心煩熱，潮熱顴紅，盜汗，口咽干燥

動(dòng)風(fēng)：手足蠕動(dòng)――筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)

舌脈：舌紅少津脈細(xì)數(shù)

〔要點(diǎn)〕頭暈、目澀、脅痛等與虛熱癥狀共見。

〔分析〕本證多見于年老體弱，久病耗傷，或失治，誤治，劫奪陰液的患者，婦女則更為多見。

〔鑒別〕肝血虛證與肝陰虛證鑒別

均屬肝的虛證，均見頭暈等癥狀。

肝血虛證――血虛，無熱象―眩暈、視物模糊、經(jīng)少、肢麻手顫等。

肝陰虛證――陰虛，虛熱明顯―目澀、潮熱、顴紅、手足蠕動(dòng)。

三、肝郁氣滯證（肝氣郁結(jié)證)

〔含義〕肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

所居：脅肋脹悶竄痛

所過：少腹脹痛

肝性失和：情志抑郁，善太息

月經(jīng)�。涸陆�(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳脹，痛經(jīng)，閉經(jīng)

氣郁生疾：癭瘤，梅核氣（咽部有物梗阻，吞之不下，吐之不出 。慢性咽炎)

舌脈：苔薄白，脈弦（肝病未累及脾胃時(shí)，舌苔可正常)

病史：有較為明顯的情志抑郁/精神創(chuàng)傷史。

〔要點(diǎn)〕多與情志因素有關(guān)，以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等為辨證依據(jù)。

〔提示〕本證是肝病中較輕的證候，亦是演化為肝病其它證候的基礎(chǔ)，多見于中青年女性。

〔分析〕肝郁氣滯證可出現(xiàn)于多種疾病中，其證候表現(xiàn)各具特點(diǎn)（癲病，脅痛，胃脘痛，腹痛，梅核氣，積聚，月經(jīng)病等)

但是，總不離乎肝氣郁結(jié)這一病機(jī)。

情志不遂，肝氣疏泄，氣機(jī)不暢――脅腹脹痛，胸悶善太息 （此脹痛以脹為特征，有脹而不痛者，無痛而不脹者)

肝失其柔順之性――易怒

肝氣郁滯肝經(jīng)，沖任失調(diào)――乳脹，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)

氣郁聚津?yàn)樘�，痰隨氣逆于咽部――梅核氣

痰氣結(jié)于頸項(xiàng)――頸癭

氣郁血瘀，日久而積――癥塊

附：肝郁證模型研究

湖南醫(yī)科大學(xué)選用艾葉（超過用藥劑量150倍)制成注射液注射小白鼠試制肝郁模型。小白鼠雌雄各半，體重19-28g，腹腔注射艾葉注射液0.6mg（生藥0.3g)，隔日一次。在注射藥物45天、60天后，取皮層、丘腦、肝臟作CAMP、CGMP測定，并留肝組織病檢。造模特證：動(dòng)物表現(xiàn)活動(dòng)增加，興奮撕打，不易抓到，肝肉眼觀察暗紅，粗糙（45天)，灰黃粗糙（60天)。

四、肝火熾盛證（肝火上炎證)

〔含義〕火熱熾盛，內(nèi)擾于肝，氣火上逆，以頭痛、煩躁、耳鳴、脅痛等及火熱癥狀為主要表現(xiàn)的實(shí)熱的證候。

〔表現(xiàn)〕

肝經(jīng)實(shí)熱的基本癥狀：脅肋灼痛

+   火炎于上：  頭暈脹痛，甚者痛如刀劈

面紅目赤

口干口苦

耳鳴如潮

肝性失和：急躁易怒

火熱擾神：失眠夢多

火熱傷津：尿赤便干

舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)

〔要點(diǎn)〕頭痛、煩躁、耳鳴、脅痛等與火熱癥狀共見。

〔分析〕本證因火氣上炎，燔灼肝經(jīng)而成，由于火熱具有炎上，傷津的特點(diǎn)，故主要表現(xiàn)為肝經(jīng)循行部位實(shí)火盛炎的癥狀。

〔治療〕清瀉肝火 龍膽瀉肝湯

〔鑒別〕肝火上炎證與肝陰虛證鑒別

均見眩暈耳鳴及脅痛脈數(shù)等熱象

肝火上炎證―肝郁化火，火氣上逆（實(shí)熱)―頭暈脹痛，耳鳴如潮。

肝陰虛證―陰血虧虛，頭竅失濡（虛熱)―頭痛綿綿，耳鳴如蟬。

五、肝陽上亢證

〔含義〕肝陽亢擾于上，肝腎陰虧于下，以眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟等為主要表現(xiàn)的證候。

〔成因〕

1、肝陰虛―――肝陽亢  本虛標(biāo)實(shí)

2、腎陰虛―――肝陰虧 ――水不涵木  （下虛上實(shí))

〔表現(xiàn)〕

上實(shí)：眩暈耳鳴

   頭目脹痛  陽亢于上，火炎之勢

   面紅目赤

   急躁易怒：肝失水涵，剛而不柔

下虛：腰膝酸軟，頭重腳輕：肝腎陰虧，筋骨失養(yǎng)

   失眠多夢：肝腎陰虧，腦髓失充

舌脈：舌紅，脈弦有力。上實(shí)之象（說明本證突出上實(shí))

〔分析〕本證屬于標(biāo)實(shí)或下虛上實(shí)證，其臨床表現(xiàn)必然既有“下虛”癥狀，又包括“上實(shí)”之象，下虛是本證的基本條件。

其成因有二：一為肝陰虛，二為由腎陰久耗而成肝陰耗損的水不涵木

如果沒有下虛表現(xiàn)，則為肝火上炎證。

肝陽上亢突出上實(shí)癥狀，主要是眩暈，頭目脹痛。

〔鑒別〕區(qū)別于肝火熾盛證

兩證均見頭暈脹痛，面紅目赤耳鳴等“實(shí)火”盛炎之象

肝火熾盛證――氣郁化火，火氣上炎，為里實(shí)熱證，無下虛表現(xiàn)

肝陽上亢證――本虛標(biāo)實(shí)證，兼腰膝酸軟，頭重腳輕等下虛癥狀。

附：肝陽上亢證現(xiàn)代研究

1、模型研究：先以鈴聲及喇叭聲作為條件刺激實(shí)驗(yàn)大鼠，而后延長刺激時(shí)間（30-60s)，并給予較強(qiáng)的電刺激（50V左右)，使動(dòng)物趨于竄叫不安的緊張狀態(tài)，間隔1-2min，重復(fù)刺激，每日1-2次，每次給予12-30個(gè)刺激。造模特征：2周后血壓超過17Kpa(130mmHg)，大鼠活動(dòng)增加，躁動(dòng)，興奮撕打，不易抓到。

2、研究成果：

（1)植物神經(jīng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)亢進(jìn)。

（2)紅細(xì)胞內(nèi)核苷酸含量與健康阻比較，有高度顯著性差異。血清鈣普遍降低。

（3)寸口脈多普勒血流圖：射血期、舒張期最大血流速度、平均血流速度，連續(xù)血流速度，血管阻抗指數(shù)等明顯大于正常組及同病異證組，具有高度顯著性意義。

六、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證

〔含義〕泛指因風(fēng)陽、火熱、陰血虧虛等所致，以肢體抽搐、眩暈、震顫等為主要表現(xiàn)的證候。

〔類型〕

1、肝陽化風(fēng)證：在肝陽上亢的基礎(chǔ)上，因元陽無制，進(jìn)而動(dòng)風(fēng)的證候。（肢體筋脈抽動(dòng)的表現(xiàn))

病史：有明顯的肝陽上亢病史

動(dòng)風(fēng)：眩暈欲仆，頭搖――肝風(fēng)內(nèi)旋，上擾頭目

   頭痛不止――氣血隨風(fēng)上逆，壅滯脈絡(luò)

   項(xiàng)強(qiáng)，肢體震顫――風(fēng)動(dòng)筋脈攣縮

   語言蹇澀――肝經(jīng)絡(luò)舌本，風(fēng)陽竄擾脈絡(luò)

 醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)  手足麻木――肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（非“虛而不榮”)

   步履不正――陰風(fēng)內(nèi)動(dòng)，下虛上盛

舌脈：舌紅，脈弦有力（弦勁有力)

并發(fā)癥（風(fēng)痰)：嚴(yán)重者卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌強(qiáng)不語，喉中痰鳴

要點(diǎn)：以眩暈、肢麻震顫、頭脹痛、面赤，甚至突然昏仆、口眼歪斜、半身不遂等為辯證依據(jù)。

2、熱極生風(fēng)證（外感病范疇)：溫病邪熱熾盛，引動(dòng)肝風(fēng)所表現(xiàn)的證候。

熱象：高熱，舌紅絳，脈弦數(shù)

動(dòng)風(fēng)：（熱灼筋脈)手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉。

擾神（熱閉心包)：煩躁，躁擾如狂，甚則神昏

本病多見于溫?zé)岵≈校�后期�?/p>

病機(jī)：溫?zé)岵⌒盁胧�，熱灼筋脈，熱閉心包，引動(dòng)肝風(fēng)。

要點(diǎn)：高熱、神昏、抽搐。

3、陰虛動(dòng)風(fēng)證  虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)肝陰虛證+動(dòng)風(fēng)癥狀

4、血虛生風(fēng)證  肝血虛證+動(dòng)風(fēng)癥狀

要點(diǎn)：陰虛動(dòng)風(fēng)—眩暈、手足震顫、蠕動(dòng)與陰虛內(nèi)熱癥狀共見。

   血虛生風(fēng)—眩暈、肢麻、震顫、拘急、瞤動(dòng)、瘙癢與血虛癥狀共見。

七、 寒滯肝脈證（肝經(jīng)實(shí)寒證)

〔含義〕寒邪侵襲，凝滯肝經(jīng)，以少腹、前陰、巔頂?shù)雀谓?jīng)經(jīng)脈循行部位冷痛為主要表現(xiàn)的實(shí)寒證候。

〔成因〕本證較為單純，從病因來看，系受寒邪

主要病機(jī)是：寒邪凝滯肝經(jīng)，陽氣被遏，氣血運(yùn)行不利

〔表現(xiàn)〕

定位：上：巔頂冷痛（多見肝寒胃逆證)

   下：男：少腹?fàn)恳�睪丸墜脹冷痛，甚則陰器收縮引痛。

女：帶下清冷，痛經(jīng)。

定性：形寒肢冷，小便清長

舌脈：苔白滑，脈沉弦/弦緊

〔要點(diǎn)〕少腹、前陰、巔頂冷痛與實(shí)寒癥狀共見。

〔提示〕本證主要見于男性，但若女子出現(xiàn)該部位的冷痛，亦屬本證。

第五節(jié)  辨腎病證候

概述

一、腎的生理功能及特征

1、腎藏精，主命火

腎精屬元陰，是生殖及生長發(fā)育的根本物質(zhì)

生理功能  命火為元陽，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力

2、水并納氣  維持體內(nèi)水液代謝及氣機(jī)攝納如常。

二、腎的病理特點(diǎn)

  精：腎精不足證

  物質(zhì) 固攝無權(quán)――腎氣不固證

氣：腎氣虧虛 氣失攝納――腎不納氣證

腎病 （肺腎氣虛證)

  屬性：  陰：腎陰虛證

陽：腎陽虛證

三、腎病常見癥狀

所居：腰酸腰痛

所主：骨骼痿軟，各種骨病

生長發(fā)育：小兒發(fā)育遲緩，成人早衰。

生殖機(jī)能：低下（男子陽痿，滑精，早泄；女子宮寒不孕)

亢進(jìn)（陽強(qiáng)，夢遺，頻泄；夢交，月經(jīng)不調(diào)，崩漏)

主水：面目虛浮，肢體浮腫，小便短少

納氣：呼吸表淺，呼多吸少

耳竅：耳聾耳鳴

骨余：齒搖發(fā)脫

外華：發(fā)脫發(fā)白

腎病常見證型：

一、 腎陽虛證（命門火衰證)

〔含義〕腎陽虧虛，機(jī)體失卻溫煦，以腰膝酸冷、性欲減退、夜尿多為主要表現(xiàn)的虛寒證候。（為臟腑虛證中最嚴(yán)重的一種) 

〔成因〕

1、先天稟賦不足

2、年老腎氣自衰

3、房事過度

4、素體陽虛

5、它臟久病，日久及腎

〔表現(xiàn)〕

定位：腰膝酸冷而痛

定性：畏寒肢冷（下肢尤甚)，精神萎靡，面色晃白

特異：小便清長，夜尿頻多

男：陽痿，滑精，早泄

女：宮寒不孕，性欲冷淡

舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)無力

兼證：腎虛泄瀉：大便久泄不止，完谷不化，五更瀉

   腎虛水泛：全身浮腫，腰以下尤甚，小便短少，甚則腹部脹滿，心悸咳喘，面色黧黑。

〔要點(diǎn)〕腰膝酸冷、性欲減退、夜尿多與虛寒癥狀共見。

〔分析〕

陽衰不溫――腰膝酸痛，畏寒肢冷

腎居下焦，陽氣不足――兩足冷甚

陽虛氣血運(yùn)行力弱，頭目失養(yǎng)，舌脈失溫――眩暈，面白，舌淡脈弱。

陽氣不足，神失溫養(yǎng)――精神萎靡

腎主生殖，腎陽虛則生殖機(jī)能減退――陽痿，滑精，早泄，帶下量多而稀，宮寒不孕

腎司二便

腎陽虛衰，不能蒸化水液，水液偏滲膀胱――尿頻清長

夜間陰氣盛而陽氣衰――夜尿頻多

腎陽不溫，脾陽運(yùn)化失職――久泄，完谷不化，五更瀉

腎虛水泛

腎陽虛，水之蒸化開合失司，泛溢肌膚――水腫

水液內(nèi)滲腹腔――腹部脹滿

水氣凌心射肺――心悸咳喘

水濕內(nèi)盛，加寒凝血滯――面色黧黑

二、腎陰虛證

〔含義〕腎陰虧損，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，以腰酸而痛、遺精、經(jīng)少、頭暈耳鳴等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。為臟腑陰虛證中最嚴(yán)重的一種。

〔成因〕

1、先天稟賦不足 2、年老體衰 3、房事過度

4、素體陰虛  5、它臟久病，日久及腎

6、過服溫燥劫陰之品

〔表現(xiàn)〕

定位：腰膝酸痛，眩暈耳鳴

定性：口干咽燥，形體消瘦，五心煩熱，潮熱顴紅，盜汗。

特異：男：陽強(qiáng)，夢遺，頻泄

   女：性欲亢進(jìn)，夢交，月經(jīng)不調(diào)

舌脈：舌紅，少津，脈細(xì)數(shù)。

〔要點(diǎn)〕腰酸而痛、遺精、經(jīng)少、頭暈耳鳴等與虛熱癥狀共見。

〔分析〕腎陰虧耗，是各臟腑陰虛證中最為嚴(yán)重的一種，腎陰虛可影響全身，呈現(xiàn)全身陰液虧損或引致它臟陰虧，并可因陰虛而致陽亢，而使病情復(fù)雜

陰虛內(nèi)熱――形體消瘦，潮熱盜汗，無心煩熱，咽干顴紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)

腎陰不足，腰脊失于滋養(yǎng)――腰膝酸痛

腦髓空虛――眩暈耳鳴

陰虛火旺，擾動(dòng)心神――失眠多夢

腎水不足，相火妄動(dòng)――陽強(qiáng)易舉

內(nèi)擾精室――遺精早泄

陰津虧損，沖任失養(yǎng)――經(jīng)少或經(jīng)閉

火迫血妄――崩漏

〔鑒別〕腎陽虛證與腎陰虛證

共見：腰膝酸痛，眩暈耳鳴

不同：腎陽虛：畏寒肢冷，精神萎靡，面色晃白，舌淡苔白脈沉弱

性功能障礙：男子陽痿，滑精，早泄女子不孕，性欲冷淡，帶多

  腎陰虛：形體消瘦，潮熱盜汗，無心煩熱，咽干顴紅，舌紅少津脈細(xì)數(shù)

性功能障礙：男子陽強(qiáng)，夢遺，頻泄，女子夢交，經(jīng)少經(jīng)閉或崩漏

三、腎精不足證

〔含義〕腎精虧損，腦與骨、髓失充，以生長發(fā)育遲緩、早衰、生殖機(jī)能低下為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔關(guān)系〕腎精與腎陰

腎陰對(duì)人體具有滋潤，濡養(yǎng)作用

腎精則關(guān)系到人體的生長發(fā)育和生殖機(jī)能

〔成因〕

1、先天不足  2、年老體弱  3、房事勞倦  4、久病及腎

〔表現(xiàn)〕

小兒身材矮小，五遲

 小兒：發(fā)育遲緩： （立、行、發(fā)、齒、語)

 小兒智力，動(dòng)作遲鈍

   生長發(fā)育  囟門遲閉，骨骼痿軟

 發(fā)脫齒搖，耳鳴耳聾

成人：未老先衰  恍惚健忘，動(dòng)作遲

足痿無力，精神呆鈍

生殖機(jī)能   男子：精少不育

女子：經(jīng)少不孕

〔要點(diǎn)〕多與先天不足有關(guān)，以生長發(fā)育遲緩、早衰、生育機(jī)能低下為要點(diǎn)。

〔分析〕

腎精屬腎陰范疇，為腎陰中更重要的一種物質(zhì)。

腎精不足，不能化氣生血，充肌長骨――小兒發(fā)育遲緩，身材矮小，囟門遲閉，骨骼痿軟

無以充髓益智――智遲

腎精不足，生殖之精量少――男子不育

經(jīng)血不足――經(jīng)閉不孕

同樣，腎精不足，尚可見青壯年早衰。

四、腎氣不固證

〔含義〕腎氣虧虛，失于封藏、固攝，以腰膝酸軟，小便、精液、經(jīng)帶、胎氣不固等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔成因〕

1、年幼腎氣未充

2、早婚，房事過度

3、年老腎氣虧虛

〔表現(xiàn)〕

一 虛：腰膝酸軟，聽力減退，面白神昏，舌淡苔白，脈沉弱

五不固：腎固攝無權(quán)

孕婦胎動(dòng)易滑（任脈)

月經(jīng)淋漓不盡（沖脈)

帶下清稀量多（帶脈)

男子滑精早泄（精囊)

尿頻清長，淋漓不盡，遺尿，尿失禁，夜尿頻多（膀胱)

〔要點(diǎn)〕腰膝酸軟，小便、精液、經(jīng)帶、胎氣不固與氣虛癥狀共見。

〔分析〕本證以腎氣虛為基礎(chǔ)證，而腎氣虛是在腎陰或腎陽虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的（腎氣因腎陽蒸化腎陰而成)所以，腎氣虛常兼有腎陰和腎陽虛的表現(xiàn)。

腎氣虧虛――腰膝酸軟，聽力減退，面白神昏，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱

腎氣虧虛，固攝無權(quán)，膀胱失約――尿頻清長，淋漓不盡，遺尿，尿失禁，夜尿頻多。

腎氣虧虛，失于封藏，精關(guān)不固，精液外泄――滑精，早泄

帶脈失固――帶下清稀量多

沖任之本在腎，腎氣不足，沖任失約――月經(jīng)淋漓不盡

腎氣虧虛，胎氣不固――胎動(dòng)易滑

〔鑒別〕

腎氣不固證：可由氣陷證發(fā)展而來，病變部位在腎，以腎氣無力溫煦助運(yùn)，下關(guān)不固為主，伴腰膝酸軟。

氣陷證：病在中焦脾胃，以脾氣不升，中氣下陷為主，每伴神疲納呆。

附：腎虛證現(xiàn)代研究

關(guān)于腎的病證實(shí)質(zhì)研究主要集中在下列方面：

1、腎主生長發(fā)育與生殖：

腎虛證三碘甲腺原氨酸（T3)、促甲狀腺素（TSH)、血漿睪丸酮（T)低于正常，雌二醇（E2)升高，卵泡刺激素（FSH)和黃體生成素（LH)均有一定程度的改變。

腎陽虛證甲狀腺素（T4)下降，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)濃度下降。

腎陰虛證T4值降低不明顯，甲狀腺功能處于紊亂狀態(tài)。

2、腎主水：

腎虛證可出現(xiàn)尿滲及滲比異常。

腎陽虛證尿滲曲線處于低水平，其變化幅度明顯減少，尿溶質(zhì)排量也明顯減少；

腎陰虛證尿滲曲線處于高水平，其變化幅度較小，尿溶質(zhì)排量明顯高于腎陽虛證，但仍低于正常人；

陽虛患者腎功能損害明顯比陰虛患者嚴(yán)重。

3、腎主骨：

腎虛證骨密度、骨礦物含量明顯低于正常值和無腎虛證者。

腎陽虛證骨密度低于腎氣虛證和腎陰虛證。

4、腎開竅于耳：

腎主耳的物質(zhì)基礎(chǔ)可能包括鐵、醛固酮和鈣。腎虛證的血清鐵、運(yùn)鐵蛋白、總鐵結(jié)合力不同程度下降，血清鐵的含量降低程度與耳聾的程度呈比例關(guān)系。腎虛證血鈣低于正常人，尿鈣值亦降低。

第六節(jié)  辨腑病證候

包括胃、大腸、小腸、膽、膀胱。

概述

一、胃腸

（一)  胃腸的生理功能及特性

胃喜潤惡燥、胃主通降

大腸吸收水分、排泄糟粕

小腸受盛化物、泌別情濁

（二)胃腸的病理特點(diǎn)

  其氣不降：胃腸氣滯證

  陽失溫助：   胃氣虛證（隸屬脾氣虛證)

正損 胃陽虛證（隸屬于脾陽虛證)

  陰液失濡：   胃陰虛證（腑病陰虛證的代表)

  腸燥津虧證

  食：  食量：食滯胃腸證

食性：偏寒：寒滯胃腸證

偏熱：胃熱熾盛證

 受邪  熱：腸熱腑實(shí)證（陽明腑實(shí)證)

  濕：腸道濕熱證（邪至大腸多至熱化，大腸病很少有寒證)

  飲：飲留胃腸證（金匱 狹義痰飲)

 蟲：蟲積腸道證

（三)胃腸病常見癥狀

胃：所居：脘腹脹悶疼痛

飲食：食少納呆

氣逆：惡心，嘔吐，呃逆，噯氣

大腸：泄瀉：便溏，痢疾

便秘

小腸：腹脹、腸鳴、腹痛腹瀉

二、膽

（一)生理功能：

受盛，排泄膽汁――助消化

主決斷――與情志活動(dòng)有關(guān)

（二)病理特點(diǎn)

  上逆膽氣：口苦隨胃氣而逆

藏泄膽汁膽汁：吐黃綠色苦水

正損外溢 ： 黃疸 （多見于肝病證)

主決斷：（受心神支配)：心虛膽怯證 （見中內(nèi)“心悸”)

受邪（痰熱)：膽郁痰擾證

（三)常見癥狀：口苦、黃疸、膽怯、易驚。

三、膀胱

（一)生理功能：膀胱為貯尿，排尿之腑，與腎相表里

（二)病理特點(diǎn)：

濕熱侵襲、腎病影響膀胱，排尿功能異常。膀胱濕熱證。

（三)常見癥狀：尿頻、尿急、尿痛、尿閉。

常見證型

一、胃氣虛證

〔含義〕胃氣虛弱，胃失和降，以胃脘隱痛或痞脹、喜按，食少等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔成因〕

1、飲食不節(jié)，饑飽失常；

2、勞倦過度，久病失養(yǎng)；  損傷胃氣-受納腐熟減退，胃失和3、其它臟腑病證影響。  降。

〔表現(xiàn)〕

定位：上：噯氣

   中：胃脘隱痛或痞脹、按之覺舒，食欲不振，得食痛緩，食后脹甚。

定性：氣短懶言，面色萎黃，神疲倦呆。

舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。

〔要點(diǎn)〕胃脘痞滿、隱痛喜按、食少與氣虛癥狀共見。

二、胃陽虛證

〔含義〕陽氣不足，胃失溫煦，以胃脘冷痛、喜溫喜按，畏寒肢涼等為主要表現(xiàn)的虛寒證候。

〔成因〕

 1、飲食失調(diào)，嗜食生冷；

  2、過用苦寒、瀉下之品；  傷及胃陽-虛寒內(nèi)生，寒凝氣機(jī)-受納

  3、脾胃素弱，陽氣自衰；  腐熟減退，胃失和降。

  4、久病失養(yǎng)。

〔表現(xiàn)〕

定位：上：泛吐清水或夾有不消化食物

   中：胃脘冷痛，綿綿不已，時(shí)發(fā)時(shí)止，喜溫喜按，食后緩解，食少脘痞。

定性：畏寒肢冷，倦怠乏力，口淡不渴

舌脈：舌淡胖嫩，脈沉遲無力。

〔要點(diǎn)〕胃脘冷痛、喜溫喜按，畏寒肢涼。

〔鑒別〕

脾氣虛、脾陽虛與胃氣虛、胃陽虛，均有食少、脘腹隱痛及氣虛（陽虛)的共同癥狀。

脾陽虛、脾氣虛：以脾失運(yùn)化為主，脹（痛)的部位在大腹，腹脹腹痛、便溏、水腫等癥突出。

胃陽虛、胃氣虛：以受納腐熟功能減弱、胃失和降為主，脹（痛)的部位在胃脘，脘痞隱痛、噯氣等癥明顯。

三、胃陰虛證

〔含義〕陰液虧虛，胃失濡潤、和降，以胃脘嘈雜，饑不欲食，脘腹痞脹、灼痛等胃主要表現(xiàn)的虛熱證候。

〔成因〕

內(nèi)傷�。猴嬍巢还�(jié)，素食辛辣

  情志不遂，氣郁化火   胃陰不足，使胃之受納腐熟功能減弱，胃失和降

外感熱�。壕煤奈戈�  

〔表現(xiàn)〕

定位：上：干嘔呃逆

   中：胃脘嘈雜、隱痛、灼痛，痞脹不舒，饑不欲食

   下：大便干結(jié)

定性：口咽干燥（局部燥象)

舌脈：舌紅，少津，脈細(xì)數(shù)

〔要點(diǎn)〕胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱癥狀共見。

〔分析〕

胃陰不足，虛熱內(nèi)生，熱郁胃中――胃脘嘈雜、隱痛、灼痛、痞脹。

胃不納谷而消食較快――饑不欲食

胃陰虧損，上不滋口咽――口咽干燥

胃陰虧損，下不濡大腸――大便干結(jié)

陰虛內(nèi)熱――舌紅，少津，脈細(xì)數(shù)

四、胃熱熾盛證（胃熱證，胃火證)

〔含義〕火熱壅滯于胃，胃失和降，以胃脘灼痛、消谷善饑等為主要表現(xiàn)的實(shí)熱證候。

〔成因〕

  1、過食辛溫燥熱

2、情志不遂，化火傷胃   胃火熾盛、功能亢進(jìn)，失于和降

3、邪熱犯胃

〔表現(xiàn)〕

定位：上：口臭，牙齦腫痛潰爛，齒衄

   中：胃脘灼痛，消谷善饑

   下：大便秘結(jié)

定性：渴喜熱飲，小便黃赤

舌脈：舌紅苔黃脈滑數(shù)

〔要點(diǎn)〕胃脘灼痛、消谷善饑等與實(shí)火癥狀共見。

〔鑒別〕

胃陰虛證與胃熱熾盛證均屬胃的熱證，可見脘痛，口渴，脈數(shù)。

胃陰虛證：為虛熱，嘈雜、饑不欲食、舌紅少苔、脈細(xì)。

胃熱熾盛證：為實(shí)熱，消谷善饑、口臭、牙齦腫痛、齒衄、脈滑。

五、寒飲停胃證

〔含義〕寒飲停積于胃，胃失和降，以脘腹痞脹、胃中有振水聲、

嘔吐清水等為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：脘腹痞脹，胃中有振水聲

定性：嘔吐清水痰涎、口淡不渴、眩暈

舌脈：舌苔白滑、脈沉弦。

〔要點(diǎn)〕脘腹痞脹、胃中有振水聲、嘔吐清水。

〔分析〕寒飲停滯于胃腑，氣機(jī)阻滯，胃失和降，胃氣上逆；飲邪內(nèi)阻，清陽不升。

六、寒滯胃腸證（胃寒證，腸寒證)

〔含義〕寒邪侵襲胃腸，阻滯氣機(jī)，以胃脘、腹部冷痛，痛勢急劇等為主要表現(xiàn)的實(shí)寒證候。

〔成因〕1、寒邪直中 寒凝胃腸，氣機(jī)阻滯

   2、過食生冷

〔表現(xiàn)〕

定位：上：惡心，嘔吐

   中：脘腹冷痛，痛勢急暴

   下；泄瀉清稀，或便秘

定性：口淡不渴，肢冷不溫

舌脈：舌苔白潤脈沉緊

〔要點(diǎn)〕多有寒冷刺激的誘因，以胃脘、腹部冷痛，痛勢急劇為辯證要點(diǎn)。

七、食滯胃腸證

〔含義〕飲食停積胃腸，以脘腹痞脹疼痛、嘔瀉酸餿腐臭等為主要表現(xiàn)的證候。

〔病因〕

1、飲食不節(jié)，暴飲暴食（急性胰腺炎)

2、脾胃素弱，運(yùn)化失健，稍有不慎即可成滯。

〔表現(xiàn)〕

定位：胃脘脹悶，甚則疼痛，噯腐吞酸

   嘔吐酸腐食物，矢氣，便溏，瀉物臭穢

定性：舌苔厚膩，脈滑

〔要點(diǎn)〕多有傷食病史，以脘腹痞脹疼痛、嘔瀉酸餿腐臭等為辨證依據(jù)。

〔分析〕

胃氣以降為順，以通為用，若宿食停滯則影響胃的功能

食停胃氣郁滯――胃脘脹悶疼痛

胃氣上逆，腐敗谷物上泛――噯腐吞酸，甚則嘔吐酸腐

積滯日久，腐氣充斥腸道――矢氣頻多，便溏，瀉物臭穢

胃中濁氣上騰舌面――苔厚膩

正邪相爭，氣血充盛――脈滑利有力

八、胃腸氣滯證

〔含義〕胃腸氣機(jī)阻滯，以脘腹脹痛走竄、噯氣、腸鳴、矢氣等為主要表現(xiàn)的證候。

〔病因〕情志不遂

  外邪內(nèi)侵胃腸氣機(jī)阻滯

  病理產(chǎn)物或病邪停滯

〔表現(xiàn)〕

定位：上—噯氣、嘔吐

   中—胃脘、腹部脹滿疼痛、腸鳴

   下—瀉而不爽/大便秘結(jié)，矢氣

定性：脹痛，走竄不定，得噯氣、矢氣后可緩解。

舌脈：苔厚、脈弦。

〔要點(diǎn)〕脘腹脹痛走竄、噯氣、腸鳴、矢氣。

〔鑒別〕

胃腸氣滯證與寒滯胃腸證

胃腸氣滯證脘、腹痞脹  以脹痛為主，噯氣、腸鳴、矢氣明顯，

疼痛、嘔瀉 無寒因、寒癥。

寒滯胃腸證有寒因，冷痛喜溫、惡寒肢冷、脈緊。

九、蟲積腸道證

〔含義〕蛔蟲等寄生腸道，耗吸營養(yǎng)，阻滯氣機(jī)，以腹痛、面黃體瘦、大便排蟲等為主要表現(xiàn)的證候。

〔成因〕進(jìn)食不潔，蟲卵隨之入口，在腸道內(nèi)繁殖孳生。

〔表現(xiàn)〕

定位：胃脘嘈雜、時(shí)作腹痛

特異：大便排蟲、嘔吐蛔蟲；按腹部有條索狀物；面黃體瘦；睡中介齒；鼻癢、面部白斑、白睛（鞏膜)藍(lán)斑、唇內(nèi)有粟粒樣白點(diǎn)。

〔要點(diǎn)〕腹痛、面黃體瘦、大便排蟲。

十、腸熱腑實(shí)證（大腸熱結(jié)證、大腸實(shí)熱證、陽明腑證)

〔含義〕里熱熾盛，腑氣不通，以發(fā)熱、大便秘結(jié)、腹?jié)M硬痛為主要表現(xiàn)的實(shí)熱證候。

〔成因〕邪熱熾盛、汗出過多/誤用發(fā)汗，津液耗損，腸中干燥，里熱熾盛，邪熱與腸中燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通。

〔表現(xiàn)〕

  定位：臍腹脹滿硬痛、拒按，大便秘結(jié)，熱結(jié)旁流。

  定性：高熱、日晡潮熱，汗多口渴，大便惡臭，小便短黃，神昏譫語、狂亂。

  舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃厚而燥/焦黑起刺，脈沉數(shù)（或遲)有力。

〔要點(diǎn)〕發(fā)熱、大便秘結(jié)、腹?jié)M硬痛。

十一、腸燥津虧證（大腸液虧證)

〔含義〕津液虧損，腸失濡潤，傳導(dǎo)失職，以大便燥結(jié)、排便困難及津虧癥狀為主要表現(xiàn)的證候

〔成因〕

1、素體陰虧

2、久�。�雜病)傷陰 

3、熱病后津傷未復(fù)

4、產(chǎn)后出血過多――――津液虧虛，腸道失濡

〔表現(xiàn)〕

腸燥：便秘，干結(jié)，數(shù)日一行

液虧：口干咽燥，感口臭

舌脈：舌紅，少津脈細(xì)澀

〔要點(diǎn)〕病久而勢緩，以大便燥結(jié)、排便困難與津虧癥狀共見為辨證依據(jù)。

十二、腸道濕熱證（大腸濕熱證)

〔含義〕濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯腸道，以腹痛、暴瀉如水、下痢膿血、大便黃稠穢臭及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

〔成因〕時(shí)令暑濕侵襲或飲食不潔――蘊(yùn)生濕熱，積于大腸，損傷腸道氣血。

〔表現(xiàn)〕

主癥：腹痛――濕熱蘊(yùn)阻大腸氣機(jī)

   便瀉：暴注性下瀉，色黃味臭（泄瀉)

  下痢赤白膿血，里急后重（痢疾)

兼癥：肛門灼熱，口渴，小便短赤

舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)

〔要點(diǎn)〕腹痛、暴瀉如水、下痢膿血、大便黃稠穢臭與濕熱癥狀共見。

十三、膀胱濕熱證

〔含義〕濕熱侵襲，蘊(yùn)結(jié)膀胱，以小便頻急、灼澀疼痛及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

〔成因〕

1、外感濕熱（陰部不潔)――女性多見

2、飲食失節(jié)，濕熱下注膀胱

〔表現(xiàn)〕

定位：主癥：尿頻，尿急，尿痛，尿黃赤

定性：兼證：1、發(fā)熱腰痛（熱淋)

  2、尿血（血淋)

  3、尿中夾有砂石（石淋)

   兼證存在說明病情復(fù)雜

舌脈：舌紅，苔黃膩，脈數(shù)

〔分析〕

濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，熱迫尿道――尿頻，尿急，尿痛，尿黃赤

濕熱內(nèi)蘊(yùn)，津液被灼，尿之化源不足――尿少

濕熱內(nèi)侵――發(fā)熱

邪及腎府――腰痛

邪灼絡(luò)脈――尿血

濕熱久煎尿中雜質(zhì)――尿中砂石

濕熱內(nèi)蘊(yùn)――舌脈

〔要點(diǎn)〕新病勢急，小便頻急、灼澀疼痛與濕熱癥狀共見。

十四、膽郁痰擾證

〔含義〕膽失疏泄，氣郁生痰，痰熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候。

〔成因〕七情郁結(jié)，氣機(jī)不暢

〔表現(xiàn)〕

主癥：驚悸不寐，膽怯易驚

定位：所居：胸脅脹悶

   肝性：急躁易怒，善太息

內(nèi)擾：擾胃：口苦，惡心嘔吐

   擾神：多夢

定性：眩暈

舌脈：苔黃膩，脈滑

病史：常有精神刺激史

〔分析〕本證多由情志不悅，或精神刺激，使肝氣郁結(jié)，氣郁生痰，痰郁化熱，痰熱內(nèi)戀，膽氣失寧，人之勇怯失衡。

〔要點(diǎn)〕膽怯、驚悸、煩躁、失眠、眩暈、嘔惡等。

〔鑒別〕濕熱，痰火（熱)類證候的鑒別

相同：苔黃膩

不同：

膀胱濕熱證――小便異常

腸道濕熱證――大便異常

脾胃濕熱證――脾胃癥狀（上、中、下)

肝膽濕熱證――脅肋+脾胃癥狀

痰火擾神證――神志異常

痰熱壅肺證――咳喘痰黃稠

膽郁痰擾證――驚悸失眠  

第七節(jié)  辨臟腑兼病證候

臟腑兼病的含義：

凡兩個(gè)或兩各以上臟腑的病證并見的。

臟腑兼病的特點(diǎn)：

并非臟腑單一證候的簡單相加，而是在病理上存在著內(nèi)在聯(lián)系和相互影響的規(guī)律。

1、具有表里關(guān)系的臟腑之間，兼證兼為常見。如肝膽濕熱證。

2、生克乘侮關(guān)系兼病，較為常見。如脾肺氣虛證、肺腎陰虛證、肝郁脾虛證、肝胃不和證、肝火犯肺證。

3、氣血津液運(yùn)行配合失常；主消化、神志、生殖等功能失卻有機(jī)聯(lián)系。如心脾兩虛證、心肝血虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽虛證。

臟腑兼證證型

一、心腎不交證（≠心腎陰虛證)

〔含義〕心腎陰液虧虛，陽氣偏亢，以心煩、失眠、夢遺、耳鳴、腰酸等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。

〔關(guān)系〕 

心居上焦，屬火，腎居下焦，屬水，水火既濟(jì)――腎水上騰于心，濟(jì)心陰配心陽，使心火不亢。心火下蜇于腎，助腎陽暖腎陰，使腎水不寒。

水火既濟(jì)，是在生理狀態(tài)下，心陽下降于腎，以溫腎水，腎陰上濟(jì)于心，以養(yǎng)心火，成心腎相交之象。反之，病理情況下，出現(xiàn)水火不相濟(jì)的情況。

思考：水性趨下，火性炎上，此何以水升火降

（腎)水虧于下，（心)火亢于上――陰虛陽亢

《辨證錄.不寐門》：“夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也，心原居火，過于熱則火炎于上而不能下交于腎，腎原屬水，過于寒則水沉于下而不能上交于心矣�！�  

〔表現(xiàn)〕

主癥：心煩，失眠

定位：心：心悸怔忡

   腎：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，遺精  多夢健忘

定性：口燥咽干，潮熱盜汗

舌脈：舌紅少津脈細(xì)數(shù)

〔分析〕

水火不濟(jì)，火擾心神――心煩不寐（心悸)

水虧陰虛，骨髓不充，腦髓失養(yǎng)――健忘，頭暈耳鳴

腰膝不得陰津奉養(yǎng)――腰膝酸軟

陰虛火旺，擾動(dòng)精室――夢遺

陰虛陽亢――虛熱之象

〔要點(diǎn)〕心煩、失眠、腰酸、耳鳴、夢遺與虛熱癥狀共見。

〔提示〕本證常見于神經(jīng)衰弱及多種慢性虛弱性疾病。

二、心腎陽虛證

心陽（君火)：氣血運(yùn)行原動(dòng)力  溫煦臟腑

腎陽（相火)：一身陽氣之根本  協(xié)調(diào)共運(yùn)  溫運(yùn)血液

  氣化津液

 病則：不溫臟腑――寒象

不運(yùn)血液――瘀象

不化津液――水象

〔含義〕心腎陽氣虛衰，失于溫煦，以心悸、水腫等為主要表現(xiàn)的虛寒證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：心：心悸怔忡

   腎：小便不利（腎主水)

定性：寒象：畏寒肢厥

   瘀象：唇甲舌暗淡青紫

   水象：肢體浮腫

舌脈：苔白滑，脈沉微

〔要點(diǎn)〕心悸、水腫與虛寒癥狀共見。

〔提示〕多見于慢性腎小球腎炎，右心衰竭，原發(fā)性心肌病

〔分析〕心腎陽虛證，多由久病不愈，或勞倦內(nèi)傷，致心陽久虛，影響腎陽，或腎陽久衰影響心陽，而使心腎陽氣兩虛。

腎陽為一身陽氣之根，心陽為氣血運(yùn)行的原動(dòng)力，心腎陽氣共虛，必然使全身機(jī)能活動(dòng)處于極度低下的狀態(tài)。

陽氣衰微，心失溫養(yǎng)――心悸怔忡

心腎陽虛，水氣內(nèi)停，上凌于心――心悸怔忡

全身陽氣虛弱，形體失于溫煦――畏寒肢厥

陽氣不振――精神萎靡，甚則昏昏欲睡

腎陽虛衰，水液內(nèi)停，泛溢肌膚――肢體面目浮腫，小便不利

陽虛血運(yùn)無力，血行瘀滯――唇甲舌青紫

心腎陽衰，陰寒內(nèi)盛――苔白滑，脈沉微

三、心肺氣虛證

〔含義〕心肺兩臟氣虛，以咳喘、心悸、胸悶等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔成因〕

1、勞倦，思慮過度 2、久病咳喘 3、先天不足 4、老年體衰

〔表現(xiàn)〕

病位：心：心悸，胸悶

   肺：久咳，氣短而喘，動(dòng)則尤甚，咳痰清稀

病性：聲音低怯，頭暈神疲，自汗乏力，面色淡白

舌脈：舌質(zhì)淡嫩或唇舌淡紫，脈細(xì)弱

〔分析〕久病體虛，久咳傷肺，勞倦耗氣，影響宗氣的合成，致使心肺氣虛。

〔要點(diǎn)〕咳喘、心悸、胸悶與氣虛癥狀共見。

四、心脾兩虛證（心脾氣血虛證   心血虛，脾氣虛)

〔含義〕心血不足，脾氣虧虛，以心悸、神疲、頭暈、食少、腹脹、便溏等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔表現(xiàn)〕

心血虛：心悸怔忡，失眠多夢健忘

脾氣虛：食少腹脹便溏，體倦乏力 眩暈萎黃

氣血關(guān)系失常：氣不生血：月經(jīng)量少色淡

氣不攝血：月經(jīng)量多色淡，肌衄

舌脈：舌淡嫩，脈細(xì)

〔分析〕本證多因病久失調(diào)，思慮過度，飲食失節(jié)或慢性出血而成。

〔要點(diǎn)〕心悸、神疲、頭暈、食少、腹脹、便溏。

〔提示〕多見于神經(jīng)衰弱，更年期綜合征，慢性胃腸炎，貧血，滑胎等。

五、心肝血虛證

〔含義〕血液虧少，心肝失養(yǎng)，以心悸、多夢、眩暈、肢麻、經(jīng)少與血虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：心：心悸怔忡，失眠多夢健忘

   肝：視物模糊，肢體麻木，爪甲不榮

定性：眩暈，面白無華，月經(jīng)量少色淡

舌脈：舌淡脈細(xì)

〔要點(diǎn)〕心悸、多夢、眩暈、肢麻等與血虛癥狀共見。

六、脾肺氣虛證

〔含義〕脾肺兩臟氣虛，以咳嗽、氣喘、咯痰、食少、腹脹、便溏等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：脾：食少，腹脹，便溏

   肺：久咳久喘痰稀

定性：氣短聲怯懶言，神疲乏力，面浮肢腫（重癥有水象)

舌脈：舌淡，苔白，脈弱

〔要點(diǎn)〕咳嗽、氣喘、咯痰、食少、腹脹、便溏與氣虛癥狀共見。

〔分析〕

久病咳喘、耗傷肺氣，子病及母，影響脾氣  脾肺氣虛

飲食不節(jié)、脾胃受損，土不生金，累及于肺

七、肺腎氣虛證（腎不納氣證)

〔含義〕肺腎氣虛，攝納無權(quán)，以久病咳喘、呼多吸少、動(dòng)則尤甚等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

〔表現(xiàn)〕

主癥：喘咳無力，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則尤甚

   腰膝酸軟，尿隨咳出，耳鳴

定性：氣短聲怯，乏力，自汗

舌脈：舌淡紫，脈弱

〔要點(diǎn)〕久病咳喘、呼多吸少、動(dòng)則尤甚與氣虛癥狀共見。

〔鑒別〕

心肺氣虛證 心氣不足

脾肺氣虛證   肺氣虛，呼吸功能減退   脾失健運(yùn)

肺腎氣虛證 腎失攝納

八、肺腎陰虛證

〔含義〕肺腎陰液虧虛，虛熱內(nèi)擾，以干咳、少痰、腰酸、遺精等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：肺：干咳無痰，或痰少而粘

   腎：腰膝酸軟

定性：體瘦咽干，潮熱顴紅盜汗

   或痰中帶血，聲音嘶啞

特異：男：遺精

   女：月經(jīng)不調(diào)

舌脈：舌紅少津脈細(xì)數(shù)

〔要點(diǎn)〕干咳、少痰、腰酸、遺精等與虛熱癥狀共見。

九、肝火犯肺證（與肝火熾盛證為因果關(guān)系)

〔含義〕肝火熾盛，上逆犯肺，肺失肅降，以胸脅灼痛、急躁、咳嗽痰黃或咳血等為主要表現(xiàn)的實(shí)熱證候。

（肝主生發(fā)于左，肺主肅降于右，升降相宜，氣機(jī)為暢，若因郁怒傷肝，或肝經(jīng)火熱上逆，氣火影響及肺，肺失清肅，形成本證)

〔表現(xiàn)〕

肺逆：咳嗽陣作，痰黃稠，甚則咳血

肝火：胸脅灼痛，急躁易怒，頭暈頭脹，面紅目赤，口干口苦

舌脈：舌紅苔黃脈弦數(shù)

〔要點(diǎn)〕胸脅灼痛、急躁、咳嗽痰黃或咳血等與實(shí)熱癥狀共見。

〔治療〕泄肝清肺  黛蛤散合瀉白散

〔提示〕常見于支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核等。

〔分析〕本證屬實(shí)、熱證

肝經(jīng)實(shí)火燔灼――胸脅灼痛，頭暈?zāi)砍?/p>

肝經(jīng)氣火循經(jīng)灼肺，氣機(jī)上逆――咳嗽陣作

津?yàn)榛鹱疲瑹捯簽樘胆D―痰粘量少色黃

火邪灼傷肺絡(luò)――咳中帶血

氣火內(nèi)郁，肝失柔順――胸中煩熱，急躁易怒

熱蒸膽氣溢于口――口苦

肝經(jīng)實(shí)熱――舌紅苔薄黃脈弦數(shù)

十、肝膽濕熱證

〔含義〕濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝膽疏泄失常，以身目發(fā)黃、脅肋脹痛等及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

〔成因〕

1、感受濕熱外邪

2、嗜酒，過食肥甘

3、脾運(yùn)失常，濕濁內(nèi)生化熱。

〔表現(xiàn)〕兩種形式

1、濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽本臟

定位：脅肋脹痛

橫逆：上：泛惡欲吐，口苦

   中：脘悶厭食

   下：大便不調(diào)

定性：口渴短赤/寒熱往來

特異（陽黃)：黃疸色鮮明如橘皮

舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)

2、濕熱循經(jīng)下注前陰

定位：男：陰囊濕疹，睪丸脹痛

   女：陰部瘙癢，帶下黃臭

舌脈：舌紅苔黃膩脈弦滑數(shù)

〔要點(diǎn)〕脅肋脹痛、身目發(fā)黃，陰部瘙癢、帶下黃臭等與濕熱癥狀共見。

〔分析〕本證可見于脅痛，黃疸，陰囊濕疹，睪丸腫痛等疾病中。

多因濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝絡(luò)失和，膽失疏泄。故以口苦，脅肋脹痛，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)為主要病征，兼見脘悶納呆，惡心嘔吐等癥。

另外，濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽，下注膀胱或循經(jīng)注陰，可表現(xiàn)為以陰部證候?yàn)橹�，無論何種原因，只有具備了濕熱的典型舌脈，才能明確診斷。

脾胃濕熱：脾胃濕熱

濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽本臟：脾胃濕熱+脅肋脹痛

〔鑒別〕臟腑病見黃疸證候：

脾胃濕熱 陽黃  苔黃膩  脾胃癥狀

肝膽濕熱   黃疸 陽黃  脅肋+脾胃癥狀

寒濕困脾 陰黃―苔白膩 ―脾胃癥狀

十一、肝胃不和證（類證)

〔含義〕肝氣郁結(jié)，胃失和降，以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁等為主要表現(xiàn)的證候

〔表現(xiàn)〕

肝失疏泄：胸脅脹痛，情志抑郁，急躁易怒

胃失和降：胃脘脹痛，噯氣呃逆，吞酸嘈雜

舌脈：苔薄黃脈弦

〔要點(diǎn)〕脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁。  

〔提示〕此屬肝火犯胃證，尚有其它分型，如肝寒胃逆的吳茱萸湯證等。

〔分析〕本證病機(jī)為肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，可因情志不暢，氣郁化火犯胃而成，或因寒邪較甚，內(nèi)侵肝胃而成。

肝氣郁結(jié)，疏泄無方――胃脘胸脅脹悶疼痛，噯氣呃逆

氣郁化火――嘈雜吞酸，舌紅苔薄黃，脈弦或帶數(shù)

肝失柔順條達(dá)――急躁易怒

十二、肝郁脾虛證

〔含義〕肝失疏泄，脾失健運(yùn)，以脅脹作痛、情志抑郁、腹脹、便溏等為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕

肝郁：胸脅脹悶竄痛，情志抑郁，善太息

脾虛：食少腹脹便溏/腹痛欲瀉，瀉后痛減

舌脈：苔薄白脈弦

〔要點(diǎn)〕脅脹作痛、情志抑郁、腹脹、便溏。

〔提示〕常見于慢性肝炎，腸炎，胃腸神經(jīng)官能證等

〔分析〕

肝失疏泄，脾運(yùn)失健――胸脅脹悶竄痛，納呆腹脹

擾脾運(yùn)化――腹痛欲瀉，瀉后痛減

肝氣郁結(jié)，胸陽不展――胸悶

  太息則可使氣郁暫得一絲條暢――善太息

氣機(jī)郁結(jié)――精神抑郁

肝失柔順之性――急躁易怒

肝氣橫逆，脾運(yùn)受累――大便不爽，腸鳴矢氣

脾濕不運(yùn)――苔白膩

附：肝郁脾虛證現(xiàn)代研究

1、植物神經(jīng)功能失調(diào)；

2、血漿環(huán)核苷酸比值降低；

3、血粘度升高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長；

4、小腸吸收功能障礙。

十三、肝腎陰虛證

〔含義〕肝腎陰液虧虛，虛熱內(nèi)擾，以腰酸脅痛、眩暈、耳鳴、遺精等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：肝：脅痛，目眩

   腎：腰膝酸軟，頭暈耳鳴健忘，失眠多夢

定性：男：遺精

   女：月經(jīng)不調(diào)

舌脈：舌紅少津脈細(xì)數(shù)

〔要點(diǎn)〕腰酸脅痛、眩暈、耳鳴、遺精等與虛熱癥狀共見。

〔提示〕本證與肝陽上亢證為因果證候

十四、脾腎陽虛證

〔含義〕脾腎陽氣虧虛，虛寒內(nèi)生，以久瀉久痢、水腫、腰腹冷痛等為主要表現(xiàn)的虛寒證候。

〔表現(xiàn)〕

定位：脾：久泄，久痢，完谷不化

   腎：腰膝或下腹冷痛 五更瀉

定性：寒象：畏寒肢冷

   水象：全身浮腫，小便不利，面色晃白

舌脈：舌淡胖嫩，苔白滑脈沉遲無力

〔分析〕本證多因脾腎久病耗氣傷陰，或久泄久痢，或水邪久踞，以致腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾陽，或脾陽久虛，不能充養(yǎng)腎陽，終致脾腎陽虛證

〔要點(diǎn)〕久瀉久痢、水腫、腰腹冷痛等與虛寒癥狀共見。

〔提示〕多見于慢性腸炎，慢性，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，腸結(jié)核，慢性腎炎，心力衰竭等。